chengyong4569的博客

是谁把医生从天使变成魔鬼——一个医生的呐喊

 
　　
　　
　　　　近年医疗服务质量一直是社会和媒体关注的话题，今年更是在央视的3.15调查中被
排在第一位。而社会和媒体基本一致认为是医疗从业人员出了问题，真是这样吗?　错!
现在医务界出现的问题，主要责任正是政府和媒体和老百姓自己。
　　　　谈谈政府的责任
　　　　我们现在的非赢利医院都是“政府医院”可政府的投入有多少？中国人口占世界22
.5％，国家卫生费用投入只占世界卫生总支出的2％。据我所知（于广州卫生局的一位领导）
，如果广州市第一人民医院作为一所完完全全的非赢利医院的话，广州市的卫生经费全部投入
该院都难以维持该院的运作。在这样的医疗投入下，患者能够享受到怎样的医疗服务？政府给
医院的投入平均摊到每家医院只能满足离退休人员的基本工资，为此，政府为了不增加投入又
能让医院运作起来，就制定了让医院以药养医的政策。明白人应该清楚“以药养医”是个利益
驱动机制。每次公务员加薪，医院都要自行解决，没有财政拨款，请问这钱从那来？唯一的办
法就是充分利用这一机制，可医院用这个机制收到钱大部分并没有发到医护人员手上，而是用
在医院建设上，比如购买新设备、研究新技术、建门诊及住院大楼等。政府不给医院做大的投
入但医院依然是政府所有，医院的收入实际上就是政府收入，但绝大部分患者认为现在医疗费
很昂贵，医院从病人身上赚的钱都发到医护人员身上了，所以患者负担重，对此政府从不予以
澄清，这势必造成医务工作者的不满。在政府意识到“以药养医”这个利益驱动机制的弊端时
，又采取了什么举措呢？一是用政府行为降低药价（这一政府行为已经实施3
年有余），同时政府也承诺提高医疗技术收入水平，可这一承诺至今未见踪影！二是利用媒
体不客观地报道目前存在的医疗问题，以此平抑社会对医疗界的不满。5年前的医疗服务态度
好还是现在的好，我想多数患者应该有体会，我可以说现在的医疗服务态度要比5年前好很多
，可为什么媒体的批评增加了？
如果不进行医疗保险制度改革，患者看病依然实报实销，患者还有今天的意见吗？
　　　　现在老百姓性看病的负担重了，主要问题在那里？我承认这与医疗收费升高有关（
原因见上），但如果不取消或限制公费医疗，这问题还存在吗？为了抛掉医疗费用这一沉重包
袱，这几年进行了社会医疗保险制度这个重大医疗制度改革，这一制度的根本原则是“低水平
、广覆盖”，但政府这一“低水平”的原则给社会做了什么样的解释呢？现实是每一个患者到
了医院都想得到高水平的医疗服务，为此媒体不断地推波助澜。而且现在的社会医疗保险制度
存在很大的弊端，一是这一制度是以县、市为单位，患者有病不论病情多重都只能在当地治疗
，若要转到省级医院治疗就须自费，除非得到当地社保局和医院的同意，但费用由当地转出的
医院负担（深圳就是如此），这样患者有多大机会可以成功享受社保转院，患者对此能没有怨
气吗？可他们的怨气却往往撒到医务人员的头上。二是企业没有权利选择不参加社会医疗保险
，一些经济效益较好的单位是不愿意参加医保的，因为以他们的效益可以享受较高水平的医疗
服务，一旦进入医保只能得到“低水平”医疗保障，这部分患者又如何没有怨言？！要解决这
些问题靠什么？除了适当提高社会医疗保险的保险水平，解决其中的一些弊端，另外就是要靠
商业医疗保险了。对此我们的政府和媒体做了哪些宣传工作？近期我们在媒体所看到的无非是
医院收费贵、医疗事故多，医院应该多买商业医疗责任保险，并提高保险赔付水平的报道。这
无非是暗示读者去给医院找岔，然后要求赔钱，反正医院买了保险。
　　　　医生拿回扣虽然不是媒体渲染的那样离谱，但确实不是少见的现象，对此政府也难
逃其责。药品的回扣差价从哪里来，如果药品定价的管理者不虚高定价，如果药厂、医药代表
不给医生送出第一笔回扣，会有今天的局面吗？90年代初期医生不存在拿医药回扣的事，当医
生第一次接触这东西的时候，绝大部分是不肯收下的，是谁反复左塞右送的。当媒体第一次对
药品回扣暴光的时候（大概是在95年），管理部门做了什么实际的工作？如果真正地提高医生
的待遇，让医生面对回扣的时候多想想是长期的饭碗重要还是临时的回扣重要，这样药品回扣
自然会少很多。
　　　　卫生行政管理部门在制定有关政策时有意无意对立医患关系。为什么这样说？在这
个问题上卫生部有曾有明确的说法：为了社会的稳定—平抑13亿人民群众对医疗支出的不满，
牺牲全国几百万医务人员的利益是必要的。我对此糊涂了，医务人员不属于人民群众的范畴，
那属于什么？卫生部张文康部长说过：“在出现医疗纠纷时卫生行政管理部门将坚决站在患者
一边！”对此我有了答案：医务人员是人民群众的敌人？！而且这次衡阳事件就是最好的验证
！看看衡阳市一位副秘书长的第一反应就是“医院对患者抢救不彻底，负有责任，应该赔礼道
歉”，他调查过吗？有什么理由因政府行为造成的怨气要从业者承担？！
　　　　再看今年4月广州信息时报二则消息：
　　　　1、去年广东省医疗逃帐总额1.2亿元，这个帐由谁负担的？当然是所有的医务工作
者。
　　　　2、广东省卫生厅为响应省政府的号召决定：今后各医院对特困群众急重就诊不能因
患者没有钱拒收，发生的欠费在事后向相关渠道解决。至于什么渠道确是个未知数？如果相关
渠道不能解决的部分不是医生负担，还能有谁？照顾特困群众就医的观点我不反对，但解决特
困群众就医发生的费用困难除了政府的责任，有什么理由就摊到医务人员这个单一群体上，这
合理吗？
　　　　政府不给医务人员改善收入的理由是什么？无非是我国的经济条件有限。既然经济
条件有限又如何能要求他们为患者提供高品质的医疗服务？而且医务人员待遇的改善也不一定
全靠国家财政，他们完全可以靠自己的脑袋和双手，只要政府给政策。就是明确规定医务工作
者在业余时间可以行医，也就是开私人诊所，这样既方便患者，也有利于医务人员收入的提高
。国外大部分国家都有这样的政策，而在我们国家为何不行？这也正说明我们的政府对医务工
作者根本不当回事

谈谈“医疗纠纷举措倒置”的司法解释和新的《医疗纠纷处理条例》：
　　　　首先，在世界的其他国家没有这样的司法解释，当美国医院协会主席到中国访问得
知这息，唯一的反应是不可理解。
　　　　其次，做出这一解释的人对临床医学完全无知。在临床工作中所有对患者的诊治措
施都有有益的一面和造成损害的一面，做为医生只能在两者之间做个利弊平衡，但当面对急、
重病人的抢救时在短时间内做出的决定就可能不可避免地出现一些误差。就象有网友说到让一
个人在5分钟内数数从1到300，就算集中精力都难保不出错，更何况医生的判断和处理还需要
经过医学逻辑的推理，期间还可能受到患者家属的干扰（如不断地催促、不断地提问），如此
这般如何能保证100的准确？！
　　　　第三，“医疗纠纷举证倒置”真能保护医生的权益吗？那给大家分析一些事例：
　　　　案例一：一小儿在出生半个月时出现感染性腹泻，需要使用抗菌素，医生选择了丁
胺卡那霉素肌肉注射，用药三天后病情好转停药并于一周后出院。当小孩1岁多时父母发现小
孩耳聋，经过咨询他们得知卡那霉素有耳神经毒性可能会引起神经性耳聋，于是他们将医院告
上法庭，于是法庭要求医院举证小孩的耳聋不是由卡那霉素引起的。那我们看看引起小孩的耳
聋的原因还可能有那些，一是先天性的；这种情
　　况多在孩子1~2岁时才能发现。二是其他药物引起的；在孩子出院时（约一个月大）到发
现耳聋的时候有近一年半的时间，在这个时期孩子完全有可能接触其他可能引起耳聋的药物。
可是对这两个方面医院是不可能找得到证据的，对此法院判医院败诉，这合理吗？公平吗？保
护了医生的利益吗？！回头在看看医生当时还能选择什么药物？1、口服其他抗菌素：药物不
是人奶或牛奶，半个月大的新生儿怎能吃的
　　下？2、其他肌肉或静脉注射的抗菌素：青霉素类，优点和卡那霉素一样—便宜，但效果
比卡那霉素差一点，另外是过敏反应的发生率高，一旦出现过敏性休克对新生儿来说死亡率可
能是100。头孢霉素类，有效的是第二、第三代头孢霉素类，优点是效果好，但价格贵，还会
引起二重感染（如真菌性肠炎，一样会致死的感染），用此类药物治疗治疗一般的感染性腹泻
犹如用大炮打蚊子，蚊子是死了，但家可能
　　也毁了。其他四环素、土霉素，喹诺酮类的药物在新生儿基本是相对禁止使用的（只有
在挽救生命，而其他药物又没有效时才会考虑相对禁用的药物）。而卡那霉素是种便宜有效的
药物，它虽有一定的肾毒性和耳神经毒性，但发生率不高，对小儿需慎用（但不是禁止使用）
。如果读者你是医生你如何选择？医生在做选择的时候还不能单靠书本知识，还需要根据患儿
当时的具体情况，充分利用自己的临床经验做出判断。
　　　　或许有人会说，医生应该把这些分析告诉家属，让家属选择、决定（在广州已经有
人大代表提出这样的建议，而且不久的将来医生为了保护自己可能就这样做了），可如果你是
小孩的家长，医生告诉你这些，你懂得如何选择吗？可能你会想三天三夜也拿不定注意（因为
你不懂医学，更没有临床经验，你不可能去推理和平衡利弊），等到你抓注意时，孩子的病情
会变成什么样了？其结果会是家长希望看到的吗？
　　　　案例二：江西一患者因结核病需服用抗结核药物。常规治疗是采用利福平、链霉素
等四种药物联合治疗，结果初次治疗出现药物过敏（四种药均有可能，凡是药物都有引起过敏
的可能），医生决定让患者逐个重新试用（医生已向患者及家属说明治疗的必要性），不幸是
患者在试用第一个药物利福平（抗结核最为有效而又廉价的药物）的时候出现过敏，因反应严
重而死亡（发生率为百万分之一）。结果家属认
为是医疗事故提起诉讼，而法官的判决是医生过失杀人予以拘捕。理由是一位著名的法医做
出鉴定认为医生知道有百万分之一药物致死的可能还给患者服药就是杀人。可如果医生不给患
者治疗，患者因病的死亡率将达到50，如果这样医生该怎么做？谁能给答案？？？！！！

“医疗纠纷举证倒置”的司法解释还规定：今后的医疗事故鉴定应有法医参与。请问有多少
法医懂得临床医学的专业知识？法医只能对医疗事故是否牵涉刑事责任具有发言权，对医疗技
术性的问题，他们的知识连井底之蛙的水平都达不到，又如何能做出正确的判定？！
　　　　今年9月1日实施的〈医疗事故处理条例〉规定：患者有权复印病历（包括病情记录
），我怀疑制定这一规定的专家根本不清楚我们的病情记录的具体内容包括哪些？除了患者的
自述外，还包括医生对病情的分析与讨论。对一个病例每个医生有自己的经验和看法不是奇怪
的事吧，记录在案是为了对病情有更理性的分析和今后的提高，这一部分给患者及家属看能起
什么作用，一个没有专业知识的人如何能判断医生的观点谁对谁错？因此其唯一的作用就是引
起医疗纠纷。规定在患者及家属对病情知情权方面有这样的叙述：患者及对病情与治疗必须有
详细的知情和了解，但这个知情又不能对患者造成损害。可对病情和治疗知情与了解的程度由
医生决定还是病人及家属决定却没有定论。对此医生在对危重病患者的解释工作中极有可能说
也是错，不说也是错。大家看个例证：一位晚期肝癌的患者到医院住院，医生该不该告诉患者
真实病情呢？现在的医生只会告诉家属而对病人隐瞒，这样对病人的隐瞒既违反这个条例也符
合这个条例。但是患者是疾病的主体，更是法律的自然人，条例规定他有权知道自己的病情，
更有权选择今后的治疗方式，医生的治疗只有他的认可才真正具有法律效力，因此不告诉他既
违法。可如果告诉患者，他选择了放弃治疗或自杀，这必然对患者造成影响，家属多数也会将
医生告上法庭。结果医生说也是错，不说也是错，这样医生怎么当？
　　　　规定还要求医疗事故鉴定中涉及主要相关专业的专家不能低于50。50，天啊！这个
比例的依据是什么？请问一个消化内科的专家如何去鉴定心脏外科的医疗事故？这样的医疗事
故鉴定能保障谁的利益？难道同等专业的专家就这么不可信赖？！请问当你的空调坏了，叫人
修理，结果不满意，那你是再找一个空调维修师傅还是去找个修电视的？同等的道理怎么到了
医疗纠纷的鉴定时就变了？！
　　　　谈谈媒体的责任
　　　　媒体对医疗界的批评（特别是对医疗纠纷）有80是不客观的，他们用很片面的观点
去阐述问题。
　　　　试分析一下广州一份媒体在今年4、5月份对医疗问题系列相关报道吧！
　　　　报道一：深圳南山区计划生育治疗中心对性病诊治的欺诈行为。从报道看，那里的
医生简直心黑如墨，对患者的意见充满同情和悲愤，对医生的解释不屑一顾。如果那里的医生
对每个患者都能诊断出3、4种性病，那肯定有水分，但到那里看病患者有几个人没有嫖妓史（
如果没有，有几个傻瓜还会去看性病？！）。性病即过去所说的“花柳病”，“花柳病”一词
至少几百年的历史，那几百年前是如何诊断性病的呢，无非是两个依据：一是有上青楼、逛妓
院的行为，二是有相应器官的不适。而现今相应的检验措施主要是判定是那一种性病（为选择
药物提供依据），以及判断治疗效果。到该治疗中心就诊的患者有多少人没有上述两点？就是
该报记者暗访也是以这两点去见医生的（报纸上还做了特别的强调）。可以这样说，如果有上
述两点80人患有性病，对此该报没有一个字的分析，只是单一强调患者被欺诈，该报是否有为
某些嫖客、妓女摇旗呐喊之嫌？！
　　　　报道二：有关广州医院收费的系列报道。“大学生钱少难治胃病”。做个胃镜三百
元，学生嫌贵，不愿意做，记者对此同情不已。但对“胃病”做胃镜到底值不值，记者却未做
调查与记载。胃病有多少种呢，有浅表性胃炎、充血性胃炎、出血性胃炎、胆汁返流性胃炎、
糜烂性胃炎、萎缩性胃炎和消化性溃疡（包括胃溃疡和十二指肠溃疡，溃疡还包括单发与多发
之分）以及胃肠肿瘤。其他可以引起有“胃病”相似症状的疾病还包括：各种类型的食管炎、
慢性胆囊炎以及少见的心脏疾病。做胃镜有90的机会确诊胃与食道的疾病，作为医生坚持让患
者做胃镜是对谁负责呢？如果患者不同意做胃镜，有那么多原因，每个医生判断自然不同，所
开的处方当然不一样，价格自然也不同，这值得奇怪吗？如果作了胃镜确诊为消化性溃疡?
襀P（幽门螺杆菌）检查阳性，对患者来说有很大的治愈机会，目前最好的治疗组合
　　>
是洛赛克（制酸药，每天两粒、每粒约15元），胃粘膜保护剂（每个医生会依据经验开不同
的药，如我喜欢用德诺，因为效果明确，但略为贵点，具体价格不清），羟氨苄青霉素和灭滴
灵（杀灭幽门螺杆菌，两个药都比较便宜，也可以只选其中一种，但效果略差），疗程3～4周
，药价共约700～1000元之间（依用药时间长短而定），如果洛赛克与德诺换用其他便宜的药
物，价格会大为降低，疗效自然也会下降。如果你是患者你会如何选择？如果是医生又该如何
选择？该学生去了三家医院，第一家嫌做胃镜贵走了。到第二家医院记者说医生不确诊就开药
，不能确诊的责任在谁？记者却不提！如果医生拒绝开药，这位记者一定会说医生心黑，没有
同情心！到第三家医院，医生开了三种药共150元，但患者依然嫌贵而没有取药。结果记者的
结论是：“跑了三家医院，大学生胃病没治成，却添了心病”。请问这心病是谁添的？医生吗
？有理性的人应该知道不是！正是学生本人和有“良心”的记者！前者不信任医生，后者则不
懂装懂，有意树立医患的敌对关系！
另外还有几个同时报道的案例，由于篇幅所限制，不再讨论。在这些报道中对患者的体槌?
满同情，而对医务界的解释轻描淡写，甚至使用“另类说法”这样鄙视的文字。

5月11日中央电视台借一件医疗纠纷讨论“医疗举证倒置的司法解释”，其最后的结论是该解
释的实施有利于保医患双方的利益，对医方利益保障的结论从和而来，对此有在全国的医务
人员中作过调查吗？没有做调查就下结论难道不是一种误导？！当医务人员每每看到这样的报
道，会有什么样的反应呢？如果一个人不断受到流言的困绕，又得不到其他人的理解，而且还
不能申述，甚至要求你在别人打你的左脸时，再把右脸送过去！他会怎么办？谁能回答？！
　　　　在媒体的相关报道中我们能看到多少有关下面几个方面的调查：
　　　　1、医学科学发展的有限性。医院是治病的地方同时也是死人的地方，不然医院要太
平间来干啥，若人人都病不死，人不是要万岁、万岁、万万岁了！更何况我国的经济水平在世
界上只是发展中国家的水平，而我国新生儿的存活率，产妇平安出院率以及人的期望平均寿命
都达到了世界发达国家的水平，这里边不是医务工作者的主要功劳吗？如果真象大部分非学医
的人所说那样，“医院最黑、医生最狠、他们会把小病整成大病，然后慢慢整死你”，那么我
国的人平均期望寿命只有40岁以下了！
　　
　2、医务工作者工作的难处。他们的付出与待遇的差距，我国的人平均期望寿命是世界发达
国家的水平，而他们的待遇与发达国家同业人员的差距又有多大？有多少媒体对此为医生说话
？
　　　　3、医疗收费的合理性。我们的药品费用所占比例的确较大，但其中重要因素有
二：一是药品虚高定价，二是医疗技术服务的收费太低。对此媒体所做的只是单一强调医疗
费用高，而对深层次的原因不做调查研究。
　　　　4、医疗消费与普通消费的区别。世界上发达国家正力求社会各界把医疗消费与普通
消费区分清楚，而我们的国家正反其道而行之，为此媒体大肆渲染、摇旗呐喊以及推波助澜。
医疗消费与普通消费真的能同等吗？有哪位患者能以买电视机的心态去医院看病，买电视机可
以有“包修、包换、包退的三包政策”，看病可以吗？就算医生能做到患者死后克隆一个还给
他的家属，可克隆人还是原来的“他”吗？！可在媒体的鼓动下，有多少非医务工作者对医疗
消费应与普通消费同等的观点举“双脚”赞同！但他们这种同等的观点和普通消费是有区别的
，既出现问题时要求赔偿的原则二者相同（即遵循市场经济规则），但医疗消费的收费政策不
能与普通消费一样按市场规律办！这是什么逻辑？！
　　　　5、对疾病的认识。在出现医疗纠纷的时候，有相当部分的原因是患者及家属对疾病
的认识不足，为此，媒体的报道也多数指责医务人员。
　　　　那么媒体有没有为医患双方做点实实在在的好事呢？采访医学专家，对该病种在报
纸上做个详细的介绍。媒体会这样做吗？当然不会。为什么不会呢，因为他们不会成为卖点，
只有医务工作者关心这些，这些人能占多大比例？靠他们能买多少份报纸啊！说白了，媒体真
正关心的不过是关心报纸的卖点，有卖点才能多卖报纸，才能多有广告收益，编辑、记者的收
入才能增加，这样做不过也是利益的驱动罢了，他们早把媒体“公平与公正”的原则抛到了九
霄云外！在有关医疗问题的报道中，与医学无关的媒体只有《南方周末》的报道比较客观，但
对医务人员困境与难处的报道依然不多。就是这样比较客观的报纸其编辑不知被更换了N次。
　　　　非医务人员对医务工作者劳动价值认识的偏差
　　　　如果没有医疗工作者的辛勤劳动，中国人的平均寿命可以从49年的36岁延长到目前
的70岁吗？医生针对的是人的生命，生命虽是无价的，但却是至高无上的。面对人的生命而劳
作的医务工作者的劳动价值是否也应该无价啊？！
对于医生劳动价值，许多医生已经发了相关的帖子，我不再累述。
　　　　每当医务工作者对待遇和收入有不满时，就会有许多人说“你们怎么不想想工人、
农民和下岗工人啊？工人、农民的劳动就没有价值吗？他们的劳动价值就应该比你们低吗？”
要是医生看病真能象工人开机器、农民种地一样？只怕那时会翻天！我们从来没有否认别人的
劳动价值，每个人的劳动都有相应的价值，劳动者对社会贡献应该由社会回报，如果你病了，
其花费应该由你和你的顾主共同承担（为政府工作就由政府承担），让医生回报你，可医生能
代表企业、能代表政府吗？医生的劳动应该由谁回报？正应该由政府和医务人员服务的对象回
报。有人会说我们看病时是交了钱的！我承认这是回报，但门诊4元挂号费、住院每天3元诊金
能体现医务人员的技术劳动价值吗？“认为医务人员的劳动价值与应该与其他行业持平？！”
怎么不把“医务人员他们的劳动过程看成和养猪一样？同时把他们的价值看成和律师或电信从
业人员一样！”。每个人的劳动都有价值？不同的劳动其价值肯定不一样，认为“社会只有分
工不同没有高低贵贱之分”这句话行的通吗？按这样的说法搞导弹的和扫垃圾大家都是在讨生
活，都在为社会做贡献，他们的劳动价值应该一样高，如果这样导弹工程师们设计的导弹会落
在你的家门口！

　还有人认为认为“医生能在干干净净，没有风吹雨淋地在室内工作，还有份也算过的去的
薪水，应该满足了，每个工作都有自己的难处，医生不应该过于强调自己的难处”。可没有做
过医生，怎么会有体验呢。医疗界形容医生的工作有一句话“如临深渊，如履薄冰”。工人做
错工作，可以重来，最多扣奖金。农民今年种不了谷子可以改种菜。可医疗出现错误的时候有
多少机会可以重来。你是希望医生每天上班的时候以高度的责任心和紧张度对待每一个病例，
还是希望他们分心到家务、孩子读书？你是希望医生们在休息的时候可以的放松，为第二天的
工作养足精神，还是继续为日常生活分心？如果想医生不为日常生活分心，那他们应该有能力
请一个全职的保姆。如果希望医生们在休息的时候可以的放松，为第二天的工作养足精神，就
应该让他们在休息时间除了看书外，能够轻松地出去郊游，运动放松身心。这些都需要有相当
的经济实力才能完成的！国外给医生高薪的出发点正是以此为基础的。在我国就算最黑的医生
其收入也不及一个职业律师的一半，而在国外医生的收入和律师是同一档次的，可国内有多少
人（包括媒体）对律师的高收入提出过意义？反而对低收入高付出的医务工作者忘加指责，却
不为他们的忍辱负重奔走呼吁？！
　　　　在我国有多少先进、优质的药品和医疗设备是国内开发的？在国外从事从药品和医
疗设备开发的科研人员的收入是多少你们知道吗？可他们的平均收入依然低于医生。建国以来
我国自行研究开发的一类新药不足十种，完全具有自己知识产权的高科技医疗设备没有一种，
这种状况有多少人清楚？是什么原因？就是对知识劳动价值的蔑视！
　　　　是不是每个患者都尊重医生的劳动呢？在门诊相当一部分看病不挂号？让他先去挂
号他会说“我就问一问嘛，问一问也要挂号？或者说你说有病我就去挂，没病就不挂了，你们
医生就知道钱？”医生的解答不算劳动吗？这种病人虽不占很大比例，但也不少见。对此医生
们有意见不是那4块钱挂号费，而是病人对医生劳动的尊重。而且现在对医疗纠纷有80的意见
是迁怒与医疗服务态度，认为医生态度不好，就认为医生没有尽责任治病，自己不懂又不信任
医生。就算挂了号，就自负“我交了钱，你就必须全心全意为我服务”，作为患者有多少人看
病时考虑过医生在为你看病的时候还有许多人等着他们的服务，他们也要尽可能准时下班，不
然孩子又要吃方便面过日子。
　　　　如果说医疗消费与普通消费应该相同，我想80的非医务工作者会表示赞同，但你们
赞同的是什么？无非是要求得到的医疗服务和意外赔偿和普通消费相同，可有多少人认同医疗
收费也按市场规律运行啊？！你们对医疗服务的这种要求合理吗？现在经常提倡的一个口号是
“病人选医生”，这样把医生当作商品是对医生的尊重吗？病人可以选医生，但医生却不能选
病人，这对医生来说公平吗？
　　　　对于医生的态度我引用一位网友一份帖子“医生每天都要面对病人，每个病人都需
要医生的同情，医生哪有那么多的精力去同情。假想一下医生很有同情心。你痛苦万分地来到
医院，医生看到你时先是抱着你痛哭流涕，你是什么心情？如果医生不问病情却不停地安慰你
，你是什么心情？如果你痛的要死，医生却面带笑容，你又是什么心情？这样的医生才是该揍
呢。此时医生的心情应该只有一种，就是
‘平静’。当一个危重患者来到医院时，医生首先要做的是分析病人的病情，而不是先对他
产生同情。家属通常很着急，但医生不能和家属一样，急的团团转。因为他和家属所处的位置
不一样，医生是在工作。他应该保持清醒的头脑，在短时间内做出正确的判断，确定是什么疾
病，排除不是什么疾病。此时不能有任何想法，包括同情。如果作为医生在这时有一点同情心
他就是不合格的医生。手术后的患者不能进食，家属要不停的问‘能不能让他吃饭，他饿的很
难受’。你也知道他很难受，同情他吗？吃饭后果是什么？只有医生清楚，所以医生就毫无同
情心的告诉他‘不能吃饭’，若病人不听话有时医生可能会用些严厉的字眼，如‘你不听就自
己医好了’，医生这样做是为谁好？难道是为自己吗？！。”
　　　　患者及家属在指责医务人员态度不好时，常挂在最边的话是“医者父母心”，可医
生真能成为患者的“父母”吗？当父母不开心时可能对子女淡漠不睬，当子女不听话时父母可
以吼他们几句甚至扇几个耳光，医生可以这样吗？现在一些医生对患者摆摆面孔就已风起云涌
、电闪雷鸣，还常常拳头加棍棒（而且还有很多人在旁击掌叫好），如果再吼几句、扇个一掌
半掌的，那肯定翻天覆地，医生们早就死无葬身之地了。所以目前医生可不敢当病人的“父母
”。
　　　患者希望得到好的服务是应该的，但要明确不同的服务应该有不同的收费标准，3元
钱的诊金得到目前的服务已经远远超值了！！而且还有不少人咨询医生不挂号，叫他挂号就说
医生向钱看或投诉医生服务态度不好。现在多数医院的院内会诊是不给收诊金的（政府定的）
，医生还不能晚到，特别是急会诊，有时是10余个专家同时参加抢救，对于他们个人来说都是
义务劳动，这样的服务那里找？！如果多数医生接受病人的时候只想红包和回扣,不想把病治
好,医院还能开下去去吗?病人希望医生负责任是对的,但医院里100的医生对治病是负责的,只
是在解释一些医疗问题上不能满足大部分患者的要求。很多患者家属在周末到医院了解病情，
主管医生不可能每个周末都来上班吧？有时一些患者家属、同事为同一个问题三番五次问医生
，或者今天哥哥、明天父母、后天妹妹或表哥，然后是叔叔、伯伯、舅舅、姨妈的，再后来又
是单位领导与同事，每次都要从头解释病情，这算什么样的服务？医生辛辛苦苦为患者服务，
病人给了医生什么？除了怨言就是牢骚！每个病人到医院都希望得到五星级的服务,但谁为这
个层次的服务提供相应的支出？？！！我国的人口占世界的2
2，而我国医疗总支出（包括政府投入和所有病人自付的医疗费）为世界的1，中国人的健康
水平绩效在世界192个国家中排在第61位（数字引自《2000年世界卫生报告》），看着这些数
字，对我们的医疗服务还有多少可以指责的地方？！。
　　　　在医疗改革后，公费医疗受到极大的限制，病人看病自负部分大大增加，有多少人
考虑过买商业医疗保险，让他来为你减轻部分负担，当然你投保的额度不同，享受的支付也不
同。而我们患者动不动就说医疗收费贵，却没有想过生命与健康的价值。我有个朋友，其姐姐
在美国生孩子，属于早产，母亲住院2周，孩子在保育箱里呆了4个月后出院，所有花费是24万
美金（约200万人民币）。这样的收费就是在美国（税前年薪5万美金就算中产阶级），多数人
也承受不起，更不要说在中国。那靠什么，就是靠商业医疗保险。
　　　　一说到我们的医疗服务就有不少人拿欧美以及香港等经济发达的地区相比，他们经
验来源于那里呢？多数无非是电影和电视剧，可真实情况他们能了解多少？网上有位在加拿大
医院工作的华人的帖子说了那里的情况。我则说说英国和香港的例子。
　　　　有位朋友因意外腿骨骨折（闭合性）到政府医院就诊，急诊医生进行夹板固定和对
症处理后告诉患者要做手术行内固定，但手术要等候排期，约5天左右，病人只有两个选择，
一是老实等着免费手术，二是自费到私人医院就诊。
　　　　在香港的政府医院看病是全免费的，住院还有伙食补贴，好不好，很多人一定说好
！可要住院要符合条件才行，是否够条件当然医生说了算，就算住上了一般不超过2周，政府
资源哪能随意享受。那里的医生入职收入约4万港元/月，高级医生（相当
国内的主治医生）收入约8～１４万港元/月，顾问医生（相当国内的副教授以上级的医生）
收入２０万港元左右/月，好不好，当然好。而那里的最低生活保障是３０００港元/月。可那
里的医疗服务如何呢？去急诊除非抢救，不然一样排队候诊，如果是慢性病想看专科医生，请
预约！轮候期2个月左右，给医生送红包2万、3万，让他早点给你看，他会收吗？除非是蠢材
，如果事情爆了，职业没有，还要丧失几百万港元的退休长俸。患者不想等那自便，私家医生
和私人医院由你挑。举2个例子（均为我经治的患者）。1、患者甲第一次找我看病时，经检查
诊断为乙肝、肝硬化，当时有轻度的黄疸和少量腹水，建议其住院治疗，甲要回香港，到政府
医院就诊可以免费，于是开了2个月的药回去。半年后患者回来复诊，感觉略有好转，询问其
在香港有无就医，甲说看了，但医生说没有大问题，不用住院，而且要2、3个月才能约到专科
医生看一次，只好再回大陆。但检验结果表明改善不大，告之住院治疗才能解决问题，但甲依
然坚持回港。约4个月患者又来复诊，问其在港有否入院，甲说政府的专科医生看后认为病情
没有明显恶化，在家服药（主要是维生素类药品）即可。我再次帮患者复查，结果显示：肝功
能变化不大，腹水有所增多，肝内发现一橄榄大小的肿物，考虑有肝癌。于是，再次向患者及
家属交代病情及入院检查治疗的必要性，可甲依然坚持回港治疗。半年后从其家属了解到，患
者回香港后仍然没能获准及时入院，直到3
个月后出现呕血，叫救护车后经急诊入院，入院检查：深度黄疸、大量腹水、肝内巨大肝癌
（晚期已无手术价值），患者于诊断后约1个月左右死亡。
　　　　2、患者乙，因疲乏、食欲差、皮肤黄染，到香港政府医院看病，初次检查血清胆红
素水平为100左右（正常为17.1超过171属深度黄疸），医生认为无须住院，以后连续三次复诊
，黄疸越来越高，由200、300，上升到400多，患者多次要求入院治疗，医生均认为暂时没有
出现危及生命的表现不用住院（在香港政府资源要用在刀刃上）。患者没有选择只好回大陆（
因为香港的私家医院收费很贵）治疗。接诊患者的时候，他对我说，最后一次在港看病时，他
很想拿起凳子向医生砸去，不过他知道不能这样做。如果这些事例发生在我们的头上，其结局
如何？我不敢想象！

　　我是上海的一名在读外科学研究生，在临床上已经两年半了，我的师兄已工作半年，现
在月收入不到1500，他早已对这个行业死心了，说只要有机会就不想干了。我还没有毕业，对
现在的医疗行业也已深恶痛绝，院长、和一帮行政领导年年出国考察，我们的收入却连基本生
活都要无法保证了。作为研究生，可能没有那个行业的薪水比医生更低了，可是我们每周工作
时间却要将近90个小时，什么劳动法对我们都是例外，平均算下来，我们的收入还及不上一个
打扫卫生的钟点工人。我实在不明白读了这么多的医学究竟有什么用？？？上海的病人也特别
难伺候，动不动就要找新闻媒体，动不动就说要去院长办公室、去卫生局反映情况，医生是任
骂不还口，任打不还手，我不知道所谓的“人民健康的守护神”是一种赞扬还是一种讽刺。非
典时期，医生是白衣天使，是最可爱的人，非典一过，医生又成了白狼。我真为那些死于非典
的医务人员感到悲哀，你们的生命根本没有唤起人们对医务人员的重视。长此以往下去，医务
人员的流失将会越来越严重，最终吃亏的还是那些曾经无视医务人员的人，到时非典的回归必
将招来更加可怕的死神。我曾经是一名热心青年，本科时以优异的成绩直升为硕士研究生，但
是我现在已经心灰意冷，我所期待的人生价值根本就无法从医生这个所谓的崇高职业中体现出
来，我不知道将来的路我会怎么走，我感到无比迷茫。。。

　　医院内部的收入其实相差也挺大，俺院的领导到了年终局里奖励的奖金是医务人员的几
十倍，他们给各科主任的奖金又是老百姓的数倍，这下又有谁为医务人员说话呢？就是为了迎
接一个什么卫生城检查后，主任和护士长们也是一般人员的一倍半，平时做事多，最担风险的
是医务人员，拿钱多的却是他们－－官！出现医患纠纷，医院赔了钱要按比例扣当事人的钱，
医生还怎么做啊？

　　其实在生病之前我真的很尊敬医生以及一切的医务人员，尤其是那些很有实力，被认为
能够救死扶伤的大医生。但是后来我真的生了病，走进医院和医生面对面地打交道的时候，我
越来越觉得心里很恐怖，我并不想说医生有什么不好，可是，我却理解不了为什么医生都用一
种很不屑的态度来对待本来已经深受疾病折磨的人们，而如果是认识的人，态度又是180度的
转变。今天我去医院时，听到一位大娘说她的病况，说她看了几年病了，可是，很少有医生交
实底的，医生给到他那里治病的人们都要开至少一种同样的药，而对于很多患者来说，这种药
又不是真的对症下药，我不知道医生是拿什么态度来看待患者的生命，是漠然吗？我仍然很尊
重医生，我想他们有他们的无法承受，但我也很渴望在身受病痛的折磨的时候，得到医生的一
点点尊重，尊重我作为患者的生命。

腰椎间盘突出症的各期病机与治法

（重庆市渝北区中医院，重庆 401120）

腰椎间盘突出症（LDH）是腰腿痛最常见的原因，近20多年来，由于神经生物学、软组织外科学、脊柱外科学、针刀医学、影像学、疼痛学和材料学的发展，微创介入治疗和内窥镜技术的应用等，使诊治本病有了更多的选择。现从LDH各期发病机制探讨其有效的治疗方法如下。

1 急性与亚急性期腰椎间盘突出症

1.1发病机制^[1]

腰椎管内无菌性炎症的形成机制主要有：1椎间盘变性或突出，致黄韧带、后纵韧带皱褶、增厚，小关节应力增加肥大，椎管相对或绝对狭窄等所致的机械性压迫或刺激，可构成对神经根、硬膜囊、窦椎神经或马尾神经的挤压性损害并释放出组织胺、缓激肽、白介素-1和白三烯等炎症介质。2椎间盘纤维环破裂、髓核组织暴露于硬膜外,激发急性创伤炎症反应,合成、分泌大量炎症介质,引起神经根炎^[2]。3髓核基质里的糖蛋白与ß-蛋白作为抗原可诱发产生免疫性炎症反应。4髓核不可逆退变过程中氧自由基损伤发挥重要作用^[3]，椎间盘组织中一氧化氮升高，超氧化物歧化酶降低，同时炎症介质磷脂酶A₂活性水平增高^[4]，是椎间盘退变产生无菌性炎症的基础。5在椎管内神经根和硬膜囊受到机械性压迫损害出现机能障碍之前，脂肪结缔组织继发产生的较强烈的无菌性炎症反应，导致硬膜外组织炎性肿胀、缺血、瘀血、纤维化等病理变化，从而神经组织受到刺激而激惹^[1]。此期椎管外软组织病变多不明显。

1.2 治疗方法

本期病变由于椎管内神经根鞘膜和硬膜囊外脂肪结缔组织以及黄韧带、后纵韧带无菌性炎症反应强烈，组织的炎性肿胀、缺血瘀血明显，各种致痛物质的作用^[1]，以疼痛为主要征象，神经受压的力学因素并非主要，因此治疗上在平卧硬板床休息、戴腰围辅助下可采用1硬膜外腔阻滞，症状不重者可加用脊柱松解手法。2对于疼痛剧烈不能行走的患者，在硬膜外腔阻滞基础上可加用静滴20%甘露醇125ml脱水消肿、地塞米松注射液10～20mg消炎消肿、还可加用营养神经与改善微循环如丹参、红花、川芎嗪注射液、ß-七叶皂苷钠等药物。3突出物大，卡压神经明显、有手术指征的，宜尽早手术治疗。早期手术治疗可以明显减轻神经的卡压性损害，减少并发症,促进健康的尽早恢复。4牵引疗法一般在椎管内无菌性炎症得到控制、肌痉挛得到有效缓解时使用方可避免使疼痛加重。5在消除无菌性炎症治疗同时，加用针灸疗法可使神经传导功能得到恢复、降低炎性介质水平、提高痛域，并使神经变性损害过程得到延缓。

2 慢性期腰椎间盘突出症

2.1 发病机制

以慢性无菌性炎症为基础，伴发椎管内外软组织变性、纤维组织增生、结疤、粘连^[1]，导致椎管内外动态平衡失调。病变特点有： 1椎管内无菌性炎症反应通过相应病变神经节段向椎管外病变神经节段支配区软组织传导，致椎管外软组织产生无菌性炎症反应（早期），中后期则椎管外软组织产生变性、纤维组织增生、结疤、粘连。2椎管内变性突出或者钙化的椎间盘，皱褶、肥厚、变性或者钙化的黄韧带、后纵韧带，变性挛缩、纤维化、索条化的脂肪结缔组织形成对神经根、硬膜囊或马尾神经的第一重卡压性损害和椎管外变性、纤维组织增生、结疤、粘连的软组织对神经径路形成双重或多重卡压性损害。3多重神经卡压形成的神经传导功能障碍与神经组织纤维化、癍痕化等慢性损害。4脊柱相对或绝对失稳导致的高应力、力平衡失调状态。

2.2 治疗方法

消除椎管内的无菌性炎症：本期病变无菌性炎症反应的消除可采用椎管内硬膜外腔或骶管注射给药，以消除硬膜外及神经根鞘膜外脂肪组织、黄韧带、后纵韧带的无菌性炎症，同时加压给药可以发挥一定的“液体刀”作用而分解部分椎管内的软组织粘连。

解除神经径路椎管内（第1重）卡压：微创介入治疗技术主要有椎间盘化学溶解术、经皮椎间盘切吸术（PLD）、经皮激光椎间盘减压术（PLDD），这3种介入疗法治疗部位主要针对突出的椎间盘和髓核，对椎管内软组织如硬膜外及神经根鞘膜外脂肪组织、黄韧带、后纵韧带的病变无有效的针对作用，因而近期与远期疗效不可能达到理想效果。而内窥镜下椎间盘切除术（MED）主要适用于单节段旁中央突出、脱出，并可同时行侧隐窝扩大及部分椎管内软组织松解等椎管减压术。该法成像良好，定位精确，适量切除和有效减压，创伤小，恢复快，脊柱稳定性好，近期优良率高。然而，因显露局限，技术要求高，难度大，对椎管内软组织治疗难彻底，远期疗效有待观察。

消除椎管外软组织无菌性炎症：全面探寻压痛点，采用椎旁或痛点神经阻滞、针灸、推拿、理疗、中药外洗等疗法，务求全部予以消除。

消除软组织变性、纤维组织增生、结疤、粘连对神经径路的第2重或多重卡压：依据软组织外科学中有关压痛点的一般分布规律^[1]，可采用压痛点强刺激推拿、小针刀、粗银质针温针^[5]等疗法，对软组织中后期病变形成的变性、纤维组织增生、结疤、粘连给予消除，对神经径路卡压性病变软组织予以松解，如此才能达到最佳的治疗效果。后期可配合进行运动疗法如腰背肌功能锻炼，增强肌力，提高体能，以促使康复。

3手术或介入治疗思考

据统计，在人群中经CT检查无症状的椎间盘突出高达30％，有症状的约有2％，需要手术者大约占有症状者中的10～20％。腰椎间盘突出症患者大多数可以经非手术治疗而恢复。而经非手术治疗恢复后复查CT或MRI，椎间盘突出依旧，治疗前后椎间盘膨出、突出及脱出的程度、椎管前后径与横径、侧隐窝宽度、椎体终板许莫氏结节的大小、数目及分布均无明显差异，治疗前后椎间盘厚度、MRI信号强度亦无明显差异^[6]。说明突出的椎间盘在发病中大多数不是决定因素，根据软组织外科学基于对本病的认识，无菌性炎症才是本病早期的主要机制。因此，早期应消除椎管内无菌性炎症。对于中后期LDH的治疗，不管手术、介入或者传统疗法，除了要关注椎管内外软组织无菌性炎症，还要关注其继发的软组织变性、纤维组织增生、结疤、粘连，同时对神经径路卡压性病变软组织予以松解，并采取积极手段改善脊柱的力平衡失调状态和神经的传导功能。然而，目前不管手术或者介入，其治疗的关注点过于局限在突出的椎间盘，少有全局地思考本病的成因与病理机制，更谈不上全局的治疗，因而其远期疗效不可能太好，甚至可能无任何效果。

[参考文献]

[1] 宣蛰人.软组织外科理论与实践[M].北京：人民军医出版社，1994：8、33、27、138、148

[2] 俞海明，李毅中.炎症在腰椎间盘退变、突出、吸收发病机制中的作用[J].国际骨科医学杂志，2006,4：248～251

[3] 黄涛，会勤，张铁峰，等.不同退变程度腰椎间盘组织中一氧化氮和超氧化物歧化酶含量的变化及其意义[J]. 中国医科大学学报，2005，（5）：473～474

[4] 吴闻文，侯树勋，李利.腰椎间盘源性疼痛机理的临床研究[J].中国矫形外科杂志，2003，（21）：1459～1462

[5] 程永.粗银针合硬膜外腔阻滞治疗顽固性腰腿痛临床疗效观察[J].中医正骨，2002，（2）：16～17

[6] 赵小梅 ，周守国 ，龙翔宇，等.腰椎间盘退变中医治疗前后CT和MRI定量分析[J].新中医，2001，（11）：33

妊娠高血压综合征

【临床表现】

1、轻度妊高征，主要临床表现为血压轻度升高，可伴轻度蛋白尿或水肿，此阶段可持续数日至数周，或逐渐发展或迅速恶化。

（1）        高血压：孕妇在未孕前或妊娠20周前，血压不高，而至妊娠20周

年后血压升高≥18.7/12kPa，（140/90mmHg），或收缩压超过原基础血压4Kpa（30mmHg），张压超过基础血压2Kpa(15mmHg)。

（2）        蛋白尿：蛋白尿的出现常略迟于血压升高，量微少，开始时可无。

（3）        水肿：最初可表现为体重异常增加，每周超过0.5kg，体内积液过多，则导致临床可见水肿。

2、中毒妊高征：血压超过轻度妊高征，不超过21.3/14.6kPa(160/110mmHg),尿蛋白表明24小时尿内蛋白呈超过0.5g，无自觉症状。

3、重度妊高征，为病情进一步发展，血压可高达21.3/14.6kPa(160/110mmHg)，或更高，24小时内蛋白量达到或超过5g，可有不同程度的水肿，并有一系列自觉症状出现，此阶段可分为先兆子痫或子痫。

子痫多发生于妊娠晚期或临产前，称产前子娴，少数发生于分娩过程中，称产时子娴，个别发生产后24小时内，称产后子娴。

妊高征，特别是重度妊高征，往往可发生肾功能障碍，胎盘早剥，胎儿宫内发育迟缓，胎儿紧迫等母儿并发症。

【诊断】

1、病史：详细询问患者于孕前及妊娠20周前有无高血压，蛋白尿或水肿及抽蓄等征象，既位病史有无原发性高血压，慢性肾炎及糖尿病等，有无家族史，此次妊娠经过出现异常现象的时间。

2、主要临床表现

（1）高血压。若初测血压有升高，需休息1小时后再测。方能正确地反映血压情况，血压达到18.7/12kPa(140/90mmHg)，则可作出诊断，尽可能了解其基础血压并与血压并与测得的血压相比较，若测得血压为16/10.7kPa(120/80mmHg)，未达到高血压诊断标准，但其基础血压若为12/8kPa(90/60mmHg)，共增加已超过4/2kPa(30/15mmHg)，则应视为达到诊断标准。

（2）蛋白尿：应取中断尿进行检查，凡24小时尿蛋白定量≥0.5g,，蛋白尿的出现及量的多少反映肾小动脉痉挛造成肾小管细胞缺氧及其功能管损的程度，应不重视。

（3）水肿：妊娠后期水肿发生的原因，除妊高征处外，还可由于下腔静脉受增大子宫压迫血液回流受阻，营养不良底蛋白血症以及贫血等引起，因此水肿的轻重并不一定反应病情的严重程度，水肿并不明显者，有可能迅速发展为子娴，此外，水肿不明显，但体重于1周内增加≥500g，应予以重视。

（4）自觉症状：一经诊断为妊高征，应随时注意有无头痛、眼花、胸闷、恶性及呕吐等症状，这些自觉症状的出现，表示病情的发展，应及时作相应检查与处理。

（5）抽搐与昏迷：抽搐与昏迷是本病发展到严重阶段的表现，应特别注意发作状态，频率与持续时间及间隔时间，注意神志情况。

3、辅助检查

（1）血液检查，测定血红蛋白、红细胞压积、血浆粘度，以了解血液有无浓缩，重症者应测定血小板计数，凝血时间，必要时测定凝血酶原时间，纤维蛋白原和血精蛋白副凝试验（3p试验）等，以了解有无凝血功能异常。

（2）肝、肾功能测定：如谷丙转氨酶、血尿素氧、肌酐及尿酸等测定，必要时重复测定或作其他相关性检查，以便综合判断肝、肾功能情况，此处，血电解质及二氧化碳结合等测定也十分重要，以便及时了解有无电解混乱及酸中毒。

（3）眼底检查：视网膜小动脉可反映体内主要器官的小动脉情况，因此，眼底改变是反映妊高征严重程度的一项重要标志，对估计病情和决定处理均有重要意义，眼底的主要改变为视网膜小动脉痉挛，动静脉管径之比，可由正常的2：3变为1：2，甚至1；4，严重时可出现视网膜水肿，视网膜剥离或由棉絮状渗出物及出血，患者可出现视力模糊或突然失明，这些情况产后多逐渐恢复。

（4）其他检验：如心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查等，可视病情而定。

【鉴别诊断】

妊高征应与妊娠合并原发性高血压鉴别。

妊高征，以往无高血压史，一般为妊娠20周后发病，多为年龄较轻的第一胎，一般〈26.6/16kPa(200/120mmHg)，往往伴有自觉症状，常有不同程度水肿，常有不同程度水肿，小动脉痉挛，视网膜水肿，尿蛋白量不定一般无管型、尿酸增高、产后逐渐恢复正常。

 妊娠合并原发性高血压：非及时有高血压史，孕前或孕早期发病，多为年龄较大的初产妇〉26.6/16kPa(200/120mmHg)，而无自觉症状，常无水肿、动脉硬化尿曲，动静脉压迹，视网膜有棉絮状渗出物或出血，一般无蛋白或管型，查血无改变，产后减轻生产前情况。

【妊高征对母儿的影响】

1、对孕产妇的影响：妊高征，特别是重度妊高征，可发生胎盘剥，肺水肿，凝血功能障碍、脑溢血、急性肾功能衰竭，HELLP 综合证（溶血、肝酶升高、血小板减少），产后出血及产后血循环衰竭等并发症，这些并发症多可导致患者死亡。

2、对胎儿的影响，妊高征时，由于子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足，胎盘功能减退，可致胎儿紧迫，胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。

【处理】

1、轻度妊高征：应增加产前检查次数，密切注意病情改变，防止发展为重症。

1）休息：适当减轻工作，保证充分的睡眠，在家休息，必要时住院治疗。

2）左侧卧位：休息及睡眠时取左侧卧位，妊娠子宫多右旋，左侧卧位可纠正右旋的子宫，减轻下腔静脉受压，增加回心血量，改善肾血流量增加尿量，并有利于维持正常的子宫胎盘血液循环。

3）饮食：应注意摄入足够的蛋白质、蔬菜、补足铁和钙剂，食盐不必严格限制，长期低盐饮食可引起低钠血症，易发生产后血液循环衰竭，此外。低盐饮食影响食欲减少蛋白摄入对母儿均不利，全身浮肿者应限制食盐。

4）药物，药物治疗并不重要，为保证休息与睡眠。可给镇静剂、苯巴比氨0.03-0.06或安定2.5mg，1日3次口服。

2、中、重度妊高征：应住院治疗、积极处理，防止子娴及并发症的发生、治疗原则为解痉、降压、镇静、合理扩容及利尿，适时终止妊娠。

1）解痉药物：硫酸镁有控制子娴发作和预防作用，使用先兆子娴和子娴患者，镁离子能抑制运动神经木梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经和肌肉间的传导，从而使骨骼肌松弛，故能有效地预防和控制子娴发作。

2）镇静药物：安定，一般口服剂量为5mg，每日3次，或10mg肌注，对重症患者采用10mg静脉注射。冬眠药物，具有对神经系统广泛的抑制作用，有利于控制子娴抽搐，此外，有解痉降血压作用，常用冬眠1号合剂（度泛丁100mg,氨丙嗪50mg,异丙嗪50mg,加10％葡萄液500ml内静脉滴注。

3）降压药物：一般舒张压≥14.7kPa(110mmHg)，或平均脉压≥18.7kPa(140mmHg)者，可应用降压药物，a肼苯达嗪，常用剂量为10-20mg，每日2-3次口服，或40mg加于5％葡萄糖液500ml静脉滴注，用药至维持舒张压在12-133.3kPa（90-110mmHg）为宜。

B、卡托普利或称甲疏丙脯酸（升普酮）剂量为25-50mg口服，每日3次，应慎用。

C、硝苯地平/心痛定：剂量为10mg口服，1日4次，24小时量不超过60mg,咬含舌下见效快。

D、甲基多巴：妊娠期使用效果良好，用法250-500mg口服，每日3次，或250-500mg加于10％葡萄糖液500ml内静脉滴注，每日1次。

4）扩容治疗：合理扩容可改善重要器官的血液灌注，纠正组织缺氧，改善病情，扩容治疗的指征是血液浓缩，具体指征为：红细胞压积≥0.35，血全数度比值≥3.6，血浆粘度比值≥1.6及尿比重≥1.02.等，常用扩容剂有血蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液。

5）利尿药物：使用仅限于全身性水肿，心力衰竭，肺水肿，脑水肿及血容量过高且常伴有潜在肺水肿者。A、速尿：利尿作用快且较强，对脑水肿无尿或少尿患者，效果显著，与洋地黄类药物合并应用，对控制妊高征引起心力衰竭与肺水肿效果良好。常用剂为20-40mg,静脉注射。该药有较强排钠、钾作用，可导致电解质乱和缺氧性酸中毒，应加以注意。B、甘露醇：为渗透性利尿剂，重症患者，痉有肾功能不全，出现少尿、无尿或需降低颅压时，应用甘露醇可取得一定效果，常用剂量为20％甘露醇250ml，快速静脉滴注，一般应在15-20分钟内滴注完，否则利尿作用差，妊高征心力衰竭，肺水肿者忌用。

6）适时终止妊娠，经治疗后，适时终止妊娠是极为重要的措施之一。

A、终止妊娠指征：先兆子娴孕妇经积极治疗24-48小时无明显好转者，先兆子娴孕妇，胎龄已超过36周，经治疗好转者。先兆子娴孕妇，胎龄不36周，胎盘功能检查提示胎盘功能减退，而胎儿成熟度检查提示胎儿已成熟者。

B、终止妊娠方式：引产、刮宫产

7）子娴的处理：子娴为重度妊高征最严重阶段：一旦发生抽搐，母儿死亡率均明显增高，因此，除上述治疗外，应重视下列情况。

A、控制抽搐，一旦抽搐发作，应尽快控制，药物首选硫酸镁，必要时加用强有力的镇静药物。如血压过高则加用降压药物静脉滴注，降低颅压时，采用20％甘露醇250ml，快速静脉滴注，出现肺水肿时则用速尿20-40mg静脉注射，使用抗生素预防感染。

B、严密观察病情，及时进行必要的血，尿化验与特殊检查及早发现与处理脑溢血，肺水肿急性肾功能衰竭等并发症。

粗银针合硬膜外腔阻滞治疗顽固性腰腿痛临床疗效观察

提要:采用粗银针温针灸配合硬膜外腔阻滞疗法治疗顽固性腰腿痛%$ 例，痊愈#& 例，显效#" 例，好转’ 例，无效# 例，有效率(&)
*+；与单纯采用粗银针治疗的%" 例和单纯采用硬膜外腔阻滞法治疗的$* 例比较，!$ , $%) !，! - "" ""’，疗效明显优于两对照组。
说明两法联用，对椎管内外混合型软组织损害、炎性粘连所致的顽固性腰腿痛更为合适。
主题词腰腿痛. 治疗针刺疗法粗银针硬膜外腔阻滞临床研究
中图分类号：/$!’)%# 文献标识码：0 文章编号：#""#1&"#’（$""$）"$1""#*1"$1

作者在中国人民解放军第三军医大学新桥医院疼痛治疗中
心进修期间，对经多方治疗无效来就诊的(" 例顽固性腰腿痛患
者行腰脊柱三种试验检查〔#〕，结果诊断为腰椎管内外混合型软
组织损害性腰腿痛、炎性粘连。根据内外兼治原则，采用粗银针
温针灸法松解治其外、硬膜外腔阻滞疗法〔$〕治其内的方法治疗
%$ 例，单纯采用粗银针疗法治疗%" 例，采用硬膜外腔阻滞疗法
治疗$* 例，对三种疗法的疗效进行了对此分析。现总结报告如
下。
! 临床资料
!)! 一般资料本组"# 例，男’# 例，女%( 例。年龄最小$#
岁，最大&* 岁，平均%& 岁。病程最短$ 个月，最长#$ 年，平均
$)’ 年。有外伤史者!$ 例，长期从事曲腰体位工作者!* 例。
全部病例双侧腰臀部均发病；双腿发病者#( 例，单腿发病2#
例；左!# 例，右%" 例。随机分为观察组%$ 例，粗银针组（银针
组）%" 例，硬膜外腔阻滞组（阻滞组）$* 例。
!)$ 症状与体征全部病例均感腰臀腿部疼痛或麻木，持续
性痛无明显减轻者#$ 例；余2* 例疼痛时轻时重，白天活动后加
重者’" 例，夜间休息可缓解；白天活动减轻夜间加重者$* 例。
腿部只痛不麻者&$ 例，既痛又麻者$" 例，只麻不痛者* 例。大
腿外侧痛者#’ 例，大腿前侧痛’ 例，大腿后侧小腿前外侧痛!2
例，小腿后外侧痛$% 例。腰椎侧弯&’ 例，后凸或变直$" 例，侧
弯合并后凸畸形’ 例。腰臀部均存在不同程度压痛点，合并腿
部压痛者!’ 例，其中大腿外侧压痛#" 例，大腿外侧合并小腿外
侧压痛$" 例，大腿后侧合并小腿后侧压痛#’ 例。小腿前外侧、
后外侧出现痛触觉减退*" 例，#" 例痛觉过敏。’ 例小腿前外侧
肌萎缩。全部病例均经3 线、45 排除其他病症。显示不同程
度骨增生、椎间盘膨出或突出、硬膜囊和神经根袖受压者2#
例，仅见脊柱侧弯而无其他阳性体征且神经定位明确者#( 例。
!)% 腰脊柱检查本组"# 例患者，经腰脊柱三种试验〔#〕和腰
臀腿部压痛点检查确诊为椎管内外混合型软组织损害性腰腿
痛。经统计学处理，三组在平均年龄、平均病程、病情等方面无
显著性差异，! 6 """’，具有可比性。
$ 治疗方法
$)! 药品器材硬膜外穿刺包、常规消毒器具、一次性注射器
针、")’+ 7 #+利多卡因混合液（地塞米松$"89、肌苷!8:、05;
$8:、维生素<#$") ’89、生理盐水）!"8:、粗银针（直径#)#88，含
*"+白银，上海东进科技公司生产）、$=8 长艾段若干、无菌纱
布、火柴等。
$)$ 治疗方法
$)$)! 观察组在腰臀腿部压痛点及硬膜外穿刺点用龙胆紫
标记。先行硬膜外腔阻滞，患者取痛侧在下位，侧向进针，回抽
无血无脑脊液后注入药液。再以粗银针捻转刺入腰臀腿部压
痛点（肌附着处、变性结疤粘连的肌肉筋膜），麻痛避让，针刺至
骨且产生酸胀为度。然后用艾段温灸，当艾段燃尽灰熄针冷时
出针。
$)$)$ 粗银针组消毒后进针各点作#) $’+利多卡因皮内注
射形成直径#=8 左右皮丘，以防针刺或艾灸时因温度过高产生
疼痛，余刺法相同。若艾灸时皮痛，用注射器吸水点滴冷却粗
银针身，防止因针温过高灼伤皮肤引起红肿或水泡。
$)$)% 硬膜外腔阻滞组治法与观察组相应部分相同。
$)$)& 注意事项治疗全程严格无菌操作，治疗后针孔严格
消毒，创可贴外贴针孔，嘱患者% 天内不洗澡，以免感染；疼痛
反应剧者可常规服用镇痛药$ 7 % 天。必要时留院观察。
$)$)’ 疗程设计上述疗法每周! 次，% 次为# 个疗程。
% 疗效观察
%)! 疗效评定标准痊愈：症象消失，恢复正常工作和劳动，
未复发，无后遗症；显效：症象基本消失，仅劳累或气候改变时
感腰臀腿部不适，但无痛或麻、恢复正常工作和劳动，未复发；
好转：症象部分或明显改变，残不同程度的痛或麻，能从事一
般劳动或正常工作，无效：症象略有改善或根本无效，或症象完
全消失的后期又复发严重的痛或麻〔#〕。
%)$ 疗效评定结果三组均于治疗! 个疗程后按上述标准评
定，结果由附表可以看出，观察组与两对照组疗效对比，经统计
· #& · （总*"） 中医正骨$""$ 年$ 月第#! 卷第$ 期
学处理! ! """"#，有显著性差异，说明观察组疗效明显优于两
对照组。同时我们也比较分析了两对照组之间的疗效差异，统
计学处理! $ """#，说明两对照组间差异不明显，疗效相近。
附表观察组与两对照组比较表例（%）
组别# 治愈显效好转无效有效率
银针组&" ’（(&)&） *（+,)-） (’（’,)-） ’（(&)&） *,)-
阻滞组+* +（ -)+） -（+#)"） (&（’,)’） ,（+()’） -*),
观察组&+ (,（#")"） ("（&()+） #（(#),） (（ &)+） .,)*
! 讨论
软组织外科学认为：腰椎管内外软组织因急性损伤后遗或
慢性损伤形成的无菌性炎症化学性刺激是腰臀腿痛的主要发
病机理。早期，腰腿痛可由单纯的椎管内或椎管外病变引起，
两者互为因果，日久演变为椎管内外混合型软组织损害性腰痛
或腰腿痛。无菌性炎症刺激神经末梢引起的疼痛为原发因素，
因疼痛引起的肌痉挛（早期）、肌挛缩（晚期）和肌附着处的炎性
增生、结疤、粘连为继发因素。单独的原发性腰椎管内软组织
损害性疼痛会向炎性神经根所支配的椎管外发展，继发腰部软
组织痛。如果这种原发性痛早期治愈，则继发性痛会自行消
失，不会残留任何后遗症。如果原发性痛经久不愈，则腰部软
组织附着处必会继发无菌性炎症的病理基础，进一步发展则腰
椎管内外软组织广泛粘连、肌挛缩、肌筋膜变性、筋膜内压增
高；即使原发性痛彻底治愈，其继发性病变仍会残留或日久复
发腰椎管外软组织痛；这就是单用硬膜外腔阻滞疗法难以取得
较好疗效的原因。同样，单独的原发性腰椎管外软组织损害性
疼痛的反射性肌痉挛导致腰脊柱出现侧凸或曲度改变。疼痛
经久不愈，则痛侧腰椎管内脂肪、黄韧带等软组织长期被限制
在缩短或拉长的非生理性位置上，发生炎性粘连或变性继发无
菌性炎症的病理基础。即使椎管外病变彻底治愈，它也不会自
行消失；这是单用粗银针疗法难以取得较好疗效的原因。
本次观察的." 例患者，虽均在院外经多方治疗，但因病变
机理不明确，治疗针对性不强，且病程长，平均病程+) # 年，非
一般疗法所能胜任，成为难治的顽固性腰腿痛。观察组&+ 例，
用粗银针温针（体内针身温度可达##/，针尖温度可达’"/）灸
松解粘连〔(〕，降低筋膜内压，解除肌痉挛，促进血液循环，温经
通络，打破疼痛的恶性循环以针对椎管外软组织病变；同时利
用硬膜外腔阻滞的“液体刀”作用，消除椎管内无菌性炎症，分
解粘连，发挥脊髓水平阻滞镇痛以放松腰臀部肌肉，改善和恢
复脊柱的生理曲度。两法联用，内外兼治，彻底消除椎管内外
病变，因而治愈显效率明显提高。
" 参考文献
( 宣蛰人。软组织外科理论与实践。北京：人民军医出版社，(..’；#、
&’、&#、(’(
+ 赵俊，李树人，宋文阁，等。疼痛诊断治疗学。郑州：河南医科大学
出版社，(...；-"(
（+""(0"(0(. 收稿+""(0"#0+& 修回）

陈潮祖先生验案

      慢性腹泻

      李某某，男，42岁。2001年4.2.以腹泻2年就诊。

      自述：2年前曾患感冒，感冒愈后，大便次数增多，每日5－－6次。每天晨起，饭后，活动量较大时，即欲入厕，

      急不可待。

      询之，脘腹不涨，便溏不清稀，观起舌质正常，舌苔薄白，细审脉缓而兼弦象。

      辨证：寒郁伤阳，津气不升。

      治法：散寒开郁，提气升津。

      处方：葛根汤

      葛根30 麻黄9 桂枝15 白芍15 生姜15 甘草9 大枣12枚

      上方水煎服，每日一剂。

      4.9再诊：每日解便减至两次。效不更方，续服3剂，两日一剂。

      两年腹泻，半月痊愈。

      分析：

      陈师指出，脘腹不胀，不是湿滞中焦升降失调的霍香正气散证。大便次数虽多但不清稀，不是脾不运湿清浊不分的

      理中汤证，久泻而便无粘液，腹也不痛，不是疫邪侵犯肠胃，久病正虚而余邪未尽的乌梅丸证，急欲入厕但不后重，大便不稀也非肠滑失禁的真人养脏汤证。

      此证继发于感冒之后，属寒邪恋表，余邪未尽，导致津气出入受阻，由少阳三焦内归肠胃，津气陷而不升，内郁而不能外达，以致晨起，饭后，运动时，阳气发越，肠道蠕动增强即下趋为泻，虽病两年有余，但病机还是在表，故还当从太阳论治。

      方中葛根助津气上升，麻桂生姜开解表卫气机，助津气外达，以恢复其升降出入，大枣甘草，芍药缓气安中，可减缓肠道蠕动。全方体现了逆流挽舟，柔肝缓急的治疗法则。

      五积散按：

      1：葛根汤出自伤寒论，特为“太阳与阳明合病，必自下利”而设。本案虽无表证可征，但综合病人全部情况分析，病性还是偏表，故还应该从“太阳为开”的角度去分析思考。

      2：治疗疾病要细审津气的升降出入，且须知出入与升降密不可分，出入不行，升降也必废。因出入障碍而导致升降紊乱者，调起出入，则升降自复。

      3：俞昌之人参败毒散与仲景葛根汤治寒於伤阳，津气不升之腹泻，有异曲同工之妙，随于益气扶正之处强于此方，但柔肝缓急一端，却不如此方。尤其是脏腑之见的生克乘侮之间的关系，布方时考虑欠佳。

      4：感冒继发腹泻，历月经年，久久不愈而成痼疾顽症者，临床屡见不鲜，其实临床当中，也不必因“感冒后泄泻”这一主诉而障目，有是证即用是方，此为仲景心法。此类的泄泻关键问题是以寒气郁滞，表卫阳气不能伸张为矛盾的焦点。太阳之开反倒要从阳明之阖，太阳之气一日不开，则升降一日不复，泄泻则终不可止。一部《伤寒论》三阳三阴的根本宗旨是皆为太阳服务，虽有三承气的下，但下并非仲景本意，虽有四逆汤的温，但温也非仲景本意，不过是正法中的变法，变法中的正法，种种权益之计罢了。

      正如经言：阴溜腑，阳溜经之说。后世虽有叶桂之理肝，孟英之畅肺......但终逃不出此范围，不过是种种发挥罢了！不明六经之开阖疏，之标本中，不通晓脏腑间之生克乘侮，天地之间六气演变规律，焉然能为上工？知此理者，饮上池之水，登仲景之门！

      5:细观此案，葛根汤散寒开郁，升阳达表，调其出入则升降自复，不利湿而湿自利，不止泻而泻自止，用药平淡无奇，葛根汤原方不增损一药，只在剂量上做文章，不在病名上做文章，也不在剂量上做文章，只在证候上做文章。立意之奇，奇在人求奇似，我求其真！

王福根老师的腰腿痛的诊断程式

腰腿痛病临床诊断程序
      一、分清种类
      按照软组织外科学理论，人体疼痛疾病大多是由腰椎管内外软组织损害所致。这两类损害可以单独或混合存在，临床依据病史特点、物理学检查、影像学特征及肌电图表现能作出区分。这对临床治疗方法的选择至关重要。
      （一） 病史特点
      1. 
      静息痛与运动痛。腰椎管外软组织损害由于肌痉挛、肌挛缩变性粘连的病理性改变，若人体长期处于某种体位，尤其是静卧状态，势必加重缺血性损害，最终导致病损处软组织无菌性炎症的加剧。这种情况下，躯体只要进行适当的活动或行走，使腰部软组织的血供获得改善，疼痛可以逐渐缓解。而腰椎管内硬膜囊外和神经根鞘膜外脂肪结缔组织的炎症反应，只有采取制动的卧姿下（脊柱无纵向压力）才能使炎症得到控制或消退。任何直立状态下的活动只能使神经鞘膜外软组织无菌性炎症加剧，因为突出的间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物。越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。
      2. 
      腹压增高对疼痛的影响。椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用，当神经处于激惹状态时，自然会因用力排便、咳嗽、喷嚏等加剧疼痛。此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱轴向压力则会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛。椎管外软组织损害所致的疼痛则少有受到腹压变化的影响。
      3. 
      一日疼痛的变化。晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动无妨碍。这是腰椎管外软组织损害性疼痛的特点。而腰椎管内病变患者在一日之中晨起乃是腰腿感觉最佳时刻，无痛或轻微疼痛，如下床活动则以下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。
      4. 
      下肢疼痛的性质。下肢疼痛（广义的坐骨神经痛）不论是牵涉痛抑或是放射痛均可由椎管内椎窦神经所支配的硬脊膜、后纵韧带、黄韧带区域受刺激引起牵涉痛，神经根受累导致的放射痛，或椎管外肌肉、韧带损害所致神经干枝的刺激引起放射痛及其本身损害区域引起牵涉痛。但对其下肢放射痛而言，椎管内病变出现的多为或仅为单节段并且往往累及下肢远端的神经感觉分布区域，痛麻并存的机率极高。而椎管外软组织损害出现的下肢放射痛虽也多见，但下肢远端（足部）的感觉缺失较为少见。临床上牵涉痛出现的机会极多，而下肢痛的部位较模糊，传导至足部不多见，一般为腰部或臀部向下肢后外侧放散至掴窝处。
      5. 
      搬提或支撑重物的影响。当腹压升高，尤其是在腰部持重时，胸腹部肌肉强力收缩，可使椎体静脉丛内静脉压极度升高，此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。相当多的病例在主诉中均叙述因腰负重而使疼痛发作，而且不易自行缓解。椎管外软组织损害虽然也难以持重，但影响程度要小，一般经休息制动后疼痛可自然消失。
      6. 
      病程演变特点。椎管外组织损害性疼痛可以突然发作，但一般在短期内即可缓解，且间歇期（缓解症状）长，自限性明显，勿需特殊处理。椎管内病变引起腰腿痛突发频繁，间歇期随发作次数增多而逐渐变短，发作期长，一般须2-6周经专门治疗方能缓解。腰腿痛症状如果时轻时重，反复发作。甚至也无明显的诱因，发作频度愈来愈高，间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓解，应考虑腰椎管内外混合型病变所致。提示两类不同损害导致腰脊柱的稳定性破坏，也是病情严重性的表现。
      7. 
      马尾神经损害是椎管内病变的特点。腰椎管狭窄症，椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血跃窒扌灾胪ぱ祝δ苄运鸷Γ俅脖硐治堑湫偷南轮榇谈谢虺琳屯矗负跛胁∪顺鱿旨湫怎诵校坏┬凶呤奔涔せ蚋障碌匦凶呒从邢轮弁矗颊咦孕卸紫滦菹⒒蚱轿院筇弁醇纯袒航猓绱酥⒆囱烦鱿帧Ｂ砦菜鸷ρ现厥保跆ń谆蛏舷陆滋菔背鱿职庾恪０螂字背δ苷习膳拍蛭蘖Α⒈忝兀潭⒄刮笮”闶Ы颊呋嵋醪坑敫刂艿母芯跫跬嘶蛳А?br> 
      8. 
      椎管内的极端情况。倘若腰痛或腰腿痛持续发展，进行性加重，任何非手术治疗也无济于事，且出现下肢无力、沉重或萎缩现象，则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在，不允姑息。若在病程中突发全身或下肢抽搐，甚至意识丧失、颈强、腰背部剧痛等，则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血，这是腰腿痛病中的一种危象，应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异。
      9. 
      牵涉性腰背痛。原发性腹腔或盆腔脏器的病变，伴发腰背部或腰骶部一处或几处浅表疼痛，同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛，故病人还能感到深在的疼痛。所谓的牵涉性腰背痛患者，常常被当成原发性腰背痛而误诊误治，应引起警觉。这种病人其损害并非在疼痛部位的组织，也并不是沿着这些组织支配的传入纤维，而是在另外一些其神经支配与腰骶部组织节段性相关的内脏器官组织中，即内脏伤害感受产生疼痛可被觉察于皮区。临床实证中，妇科疾病(如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈癌等)、上泌尿道病变（如肾盂肾炎、肾结石等）、后位阑尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。
      （二）理学检查。由宣蛰人提出并推荐的“腰脊柱三项临床试验”对腰椎管内病变具有鲜明的特异性，可以精确地同腰椎管外软组织损害性腰腿痛作出鉴别诊断。腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、神经根与硬膜囊外炎性组织反应，神经肿瘤等均可出现三项试验共同阳性体征。该检查临床上既具特异性，又有敏感性，检出率颇高。
      1. 胸、腹部垫枕试验临床意义
      （1）　胸部垫枕试验阳性，提示腰椎管内病变。
      （2）腹部垫枕试验阳性，可考虑为椎管外软组织损害性腰腿痛。
      2. 腰脊柱侧弯试验临床意义
      （1） 
      ①脊柱弯向患侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者，则为阳性体征，可判断有椎管内发病因素。②脊柱弯向健侧达到极度时，使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢征象完全消失，也示为本试验阳性。
      （2） 若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者，可判为腰椎管外软组织损害。
      （3） 若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时，均引出腰部或腰骶部疼痛者，则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。
      3. 胫神经弹拨试验临床意义
      凡检查时弹拨胫神经干出现局部疼痛或小腿传导性酸麻者均属本试验阳性。若手指重按神经干或膝关节后部关节囊，则可引出假阳性体征。
      （三）影像学特征
      1、X线平片。以下改变作为参考。
      （1）间盘变化。
      （2）正侧位椎体间序列/曲线改变。腰椎管内病变（腰椎间盘突出症）可以发生腰脊柱侧凸与腰脊柱后凸，在腰部或臀部软组织严重损害的情况下同样也可以发生，临床上往往表现为严重的腰椎管内外混合性病变。
      2、　CT扫描或MRI检查。对椎管的大小测定，即有无狭窄（中央椎管、侧椎管、椎间孔）及内容物的结构形态变化可作为提示。对椎间盘突出的形态、大小、部位、节段范围及与硬膜囊，神经根的关系可较明确地作出诊断。对椎管肿瘤的检出率也很高，具有重要的参考价值。
      （四）肌电图检查。可区分为神经源性损害与肌源性损害，均表明来自椎管内病变。
      1. 
      神经根受累。如胫前肌（L.4、5）、腓骨长肌（L.5、S.1）发现大量纤颤电位和正相电位，同时动作电位减少，而波幅、波宽无明显改变，则表明L.5、脊神经可能受累。若再在L.5所支配的骶棘肌中也查得失神经支配电位，则可确定L.5神经根节段受累。如在L.5支配的骶棘肌未发现异常电位，应考虑是周围性病变。大部分肢体神经根性疼痛的定位可以据此来确定。如在萎缩肌群中查得大量失神经自发电位，同时又有运动单位减少，而传导速度正常，动作电位幅度高、宽度大，表明脊髓病变的可能。
      2. 
      肌源性损害。动作电位亦无减少且波幅较低，宽度较窄、神经传导速度正常，则多属于肌病。单纯的动作电位平均时限缩短表明肌肉组织因神经根无菌性炎症刺激反应的影响而出现功能失调。
      二、确定部位
      （一） 腰椎管内病变
      1. 
      腰椎前屈后伸功能活动。腰部的前屈活动首先由髋关节屈曲来完成50%，其次才真正由腰椎脊柱本身来完成50%。腰部前屈活动中约75%主要依赖L.5-S.1之间的功能（其余的25%功能由L2-5完成）。当L.5-S.1椎间盘突出或腰骶部、骶棘肌损害时将会明显限制前屈活动。而腰部后伸活动时，主要由腰椎2-5节段完成后伸活动。以上情况使L.5-S.1节段影响较小，因而腰部后伸活动受限并产生神经症状，应考虑L.3-4/L.4-5节段的病变。同理，影响坐姿工作的运动节段应该是L.5-S.1部位。
      2. 
      腰脊柱棘突旁或正部位压痛，可以提示椎管内节段性损害。棘突间压痛同时具有棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛表示椎间盘中央偏侧型突出；如仅有棘突间压痛或棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛则应考虑为椎间盘中央型或侧旁型突出。当然，压痛部位对区分脊柱的不同节段损害具有重要价值，尤其是棘突叩击痛对椎管内占位性病变的检出很有意义，可以作为CT扫描/MRI检查前的筛选方法。
      3. 神经定位体征。具很高的诊断价值，但临床表现较晚。
      （1） 
      感觉减退或消失　。腰背部感觉神经分布，主要为脊神经后支支配；椎管内感觉纤维分布是由其后支发出的椎窦神经支配，肢体则以脊神经前支所组成的神经丛发出的感觉支支配。所以受累神经根支配相应的皮区感觉障碍可以作为腰椎管内病变的诊断及其定位参考。但是前提是首先在分清椎管内外两种病变之后。因为坐骨神经干及其分枝受到腰臀部病变软组织的痉挛或变性挛缩的压迫时，也会产生与腰部神经根本身受压一样的所支配的皮感区域感觉减退或消失。临床所见的坐骨神经痛与小腿外侧的痛觉过敏或减退，是椎管内外损害两者共同所有的体征。①大腿外侧皮区。来自腰丛（L.2、3）神经分支。②小腿前内侧皮区。来自腰丛（L.4）神经分支。③大腿后外侧、小腿外侧皮区、足外踝、足背及内侧三个足趾皮区。来自骶丛（L.5-S.1）神经分支。④大腿后侧、小腿后侧、足底或足外侧缘及外侧二个足趾皮区。来自骶丛（L.5-S.1、2）神经分支。
      （2） 
      肌力减弱。不同部位肌力减弱反映受累神经节段。如股四头肌肌力减弱反映L.2、3、4节段性受累（伸膝↓）；胫前肌肌力减弱反映L.4节段受累（足背伸↓）；伸拇长肌肌力减弱反映L.5节段受累（拇背伸↓）；足跖屈与屈趾肌肌力减弱反映S.1节段受累（足趾跖屈↓）；但须注意肌力减弱或萎缩也是椎管内外病变所共有的体征。临床上单足支撑躯体动作（锦鸡站立）可提示S.1神经节段受累与否。
      （3） 
      反射障碍。下肢的腱反射具较准确的定位意义。在椎管内病变中能确定受累的神经节段。膝腱反射降低或消失反映L.3、4节段的病变。跟腱反射降低或消失反映S.1节段的病变。若出现巴彬斯基征等病理反射则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的椎体束征象，多为脊髓损害性病变所致。
      4. 
      俯卧位屈膝伸髋试验。L.4-5椎间盘突出刺激压迫L.5神经根，此项试验可以阳性。但是，如L.5-S.1椎间盘突出刺激压迫S.1神经根，此项试验不会引出下肢放射痛，所以能鉴别出L.4-5节段与L.5-S1节段神经损害。
      （二） 腰椎管外软组织损害
      1、 压痛点与牵涉痛
      （1） 
      腰臀部压痛点。臀上皮神经压痛点；坐骨神经梨状肌下出口处压痛点；臀上神经梨状肌上出口压痛点；臀下神经梨状肌下出口压痛点；胫神经掴窝处压痛点；膑下脂肪垫压痛点；内踝下方压痛点（胫后肌腱及腱鞘）；外踝下方压痛点（腓骨长、短肌腱及腱鞘）。
      （2） 
      牵涉痛。椎窦神经或脊神经后支分布支配区域的软组织损害可产生相似于脊神经根受累的下肢放散痛。通常放散痛的径路较模糊，且不一定很远，少数情况可以抵达肢体末端。
      2、 功能检查。可以对压痛点进行确认，有助于疼痛的定位。
      （1） 
      直腿抬高试验：坐骨神经紧张；（2）屈膝屈髋分腿试验：内收肌群；（3）髋外展试验：臀中小肌；（4）髂胫束紧张试验；（5）髋内旋试验：梨状肌；（6）骶髂关节试验：“4”字试验、冈司林试验、爱利试验；（7）膑下脂肪垫挤压征；（8）麦氏试验：半月板；（9）抽屉试验：膝关节交叉韧带；（10）股神经紧张试验。
      三、区别性质。依据临床特点、影像学检查和实验室诊断可以明确病变性质。
      （一）椎管内疾患
      1、 肿瘤或特异病变
      （1） 肿瘤：神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经根囊肿、皮样囊肿、室管膜瘤、转移癌（肝、肾、前列腺、卵巢）、脊髓胶质细胞瘤、神经母细胞瘤、动静脉瘤等。
      （2） 畸形（骶化、腰化、脊柱裂）。
      （3） 脊髓空洞症、多发性硬化。
      2、 常见疾患。
      （1） 腰椎间盘突出症（中央型、侧旁型、外侧型、极外侧型、前方型）。
      （2） 胸腰椎管狭窄症（先天性、发育性、退变性、外伤性、医源性、混合性）。
      （3） 腰椎滑移症（导致继发性椎管狭窄）。
      （4） 软组织损害（黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、脂肪结缔组织变性挛缩等）。
      （二）椎管外病变。
      1、 肿瘤或特异病变
      （1） 脊柱肿瘤、结核、嗜酸性肉芽肿。
      （2） 脊柱损伤后遗症：挤压性骨折、劈裂性骨折、骨折脱位。
      2、 
      风湿类关节病。类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、李特氏综合症、系统性红斑狼疮、痛风性关节炎、皮肌炎及反应性关节炎、骶髂关节疾患、股骨头缺血坏死等。
      3、 脏器疾患和系统性疾患。肝胆消化系、泌尿生殖系疾患、妇科疾患、内分泌疾患（甲状腺机能减低、糖尿病、醛固酮增多症）。
      4、 血管疾患。血栓闭塞性脉管炎、血栓性深静脉炎、髂总动脉或髂外动脉血栓。
      5、 
      软组织损害（含肌筋膜痛综合征、纤维肌痛综合征）。大致分为腰部肌群、臀部肌群、股内收肌群、腹侧肌群、掴绳肌群、腓肠肌内外侧头、膑下脂肪垫、腓骨长短肌、胫后肌群、跗骨窦软组织及跖腱膜等部位的损伤性无菌性炎症反应。
      6、 感染性。带状疱疹、淋巴管炎。  

中医内科病证诊断疗效标准

2感冒的诊断依据、证候分类、疗效评定

感冒病系外感风邪，客于肺卫，以鼻塞、流涕、咳嗽、恶寒、发热、头身疼痛为主要临床表现。

2．1诊断依据

2．1．1 鼻塞流涕，喷嚏，咽痒或痛，咳嗽。

2．1．2 恶寒发热，无汗或少汗，头痛，肢体酸楚。

                        2．1．3 四时皆有，以冬春季节为多见。

                        2．1．4 血白细胞总数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多。

                        2．2 证候分类

                        2．2．1 风寒束表：恶寒、发热、无汗、头痛身疼，鼻寒流清涕，喷嚏。舌苔薄白，脉浮紧或浮缓。

                        2．2．2 风热犯表：发热、恶风、头胀痛，鼻塞流黄涕，咽痛咽红，咳嗽。舌边尖红，苔白或微黄，脉浮数。

                        2．2．3

               &nbs;        暑湿袭表：见于夏季，头昏胀重，鼻塞流涕，恶寒发热，或热势不扬，无汗或少汗，胸闷泛恶。舌苔黄腻，脉濡数。临床尚有体虚感冒，以及挟湿、挟滞等兼证。

                        2．3 疗效评定

                        2．3．1 治愈：症状消失。

                        2．3．2 好转：发热消退，临床症状减轻。

                        2．3．3 未愈：临床症状无改善或加重。

                        咳嗽的诊断依据、证候分类、疗效评定

                        咳嗽是因邪客肺系，肺失宣肃，肺气不清所致，以咳嗽、咯痰为主要症状的病症。多见于急、慢性支气管炎。

                        3．1 诊断依据

                        3. 1. 1 咳逆有声，或伴咽痒咳痰。

                        3. 1. 2 外感咳嗽，起病急，可伴有寒热等表证。

                        3. 1. 3 内伤咳嗽，每因外感反复发作，病程较长，可咳而伴喘。

                        3．1．4 急性期查血白细胞总数和中性粒细胞增高。

                        3．1．5 两肺听诊可闻及呼吸音增粗，或伴散在干湿性罗音。

                        3．1．6 肺部X线摄片检查，正常或肺纹理增粗。

                        3．2证候分类

                        3．2．1风寒袭肺：咳嗽声重，咯痰稀薄色白，恶寒，或有发热，无汗。舌苔薄白，脉浮紧。

                        3．2．2风热犯肺：咳嗽气粗，咯痰粘白或黄，咽痛或咳声嘶哑，或有发热，微恶风寒，口微渴。舌尖红，苔薄白或黄，脉浮数。

                        3．2．3燥邪伤肺：干咳少痰，咯痰不爽，鼻咽干燥，口干。舌尖红，苔薄黄少津，脉细数。

                        3. 2．4痰热壅肺：咳嗽气粗，痰多稠黄，烦热口干。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

                        3．2．5肝火犯肺：咳呛气逆阵作，咳时胸胁引痛，甚则咯血，舌红，苔薄黄少津，脉弦数。

                        3. 2．6痰湿蕴肺：咳声重浊，痰多色白，晨起为甚，胸闷脘痞，纳少。舌苔白腻，脉滑。

                        3．2．7肺阴亏虚：咳久痰少，咯吐不爽，痰粘或夹血丝，咽干口燥，手足心热。舌红，少苔，脉细数。

                        3．2．8肺气亏虚：病久咳声低微，咳而伴喘，咯痰清稀色白，食少，气短胸闷，神倦乏力，自汗畏寒。舌淡嫩，苔白，脉弱。

                        3．3疗效评定

                        3．3．1治愈：咳嗽及临床体征消失；内伤咳嗽在两周以上未发作者为临床治愈。

                        3．3．2好转：咳嗽减轻，痰量减少。

                        3．3．3未愈：症状无明显改变。

                        4风温肺热病的诊断依据、证候分类、疗效评定

                        风温肺热病是由风热病邪犯肺，热壅肺气，肺失清肃所致，以发热，咳嗽，胸痛等为主要临床表现。相当于急性肺部炎性病变。

                        4. 1诊断依据

                        4．1．1以身热、咳嗽、烦渴，或伴气急、胸痛为主症。

                        4．1．2．病重者可见壮热，颜面潮红，烦躁不安，神昏谵语，或四肢厥冷等症。

                        4．1．3冬春两季较多。具有起病急、传变快、病程短的特点。

                        4．1．4血白细胞总数及中性粒细胞升高者，属细菌性感染；正常或偏低者以病毒性感染为主。

                        4．1．5肺部有实变体征，或可闻及干湿性罗音。

                        4．1．6痰直接涂片或培养可以找到病原体。

                        4．1．7胸部X线透视或摄片，可见一侧或两侧肺叶或肺段炎性阴影。

                        4．2证候分类

                        4．2．1风热犯肺：身热无汗或少汗，微恶风寒，咳嗽痰少，头痛，口微渴。舌边尖红，苔薄白，脉浮数。

                        4．2．2痰热壅肺：身热烦渴，汗出，咳嗽气粗，或痰黄带血，胸闷胸痛，口渴。舌红苔黄，脉洪数或滑数。

                        4．2．3肺胃热盛：身热，午后为甚，心烦懊依，口渴多饮，咳嗽痰黄，腹满便秘。舌红，苔黄或灰黑而燥，脉滑数。

                     &nbp;  4．2．4热闭心包：壮热，烦躁不安，口渴不欲饮，甚则神昏谵语、痉厥或四肢厥冷。舌绛少津，苔黄，脉弦数或沉数。

                        4．2．5气阴两虚：身热渐退，干咳痰少而粘，自汗神倦，纳少口干。舌红少苔，脉细或细数。

                        4．2．6邪陷正脱：呼吸短促，鼻翼煽动，面色苍白，大汗淋漓，甚则汗出如油，四肢厥冷，紫绀，烦躁不安，身热骤降。或起病无身热，面色淡白，神志逐渐模糊。舌质淡紫，脉细数无力，或脉微欲绝。

                        4．3疗效评定

                        4．3．1治愈：症状及体征消失，实验室及X线等检查恢复正常。

                        4．3．2好转：症状及体征、实验室检查等有所改善，x线检查肺部病灶尚未完全吸收。

                        4．3. 3未愈：病情未见好转。

                        5肺痈的诊断依据、证侯分类、疗效评定

                        肺痈是由风热邪毒蕴滞于肺，热壅血瘀，血腐化脓而成。以发热，胸痛，咳吐腥臭脓血痰为主要症状的肺化脓症。

                        5．1诊断依据

                        5．1．1发病多急，常突然寒战高热，咳嗽胸痛，呼吸气粗。

                        5．1．2咯吐大量黄绿色脓痰或脓血痰，吐入水中“沉者是痈脓，浮者是痰”，气味腥臭。

                        5．1．3局部叩诊呈浊音，呼吸音减弱或增强，语颤音增强，可闻及支气管呼吸音或湿性罗音。

                        5．1．4血白细胞总数及中性粒细胞增高。

                        5．1．5痰培养有致病菌。胸部X线摄片，肺部可见大片浓密炎症阴影，或透亮区及液平面。

                        5．2证候分类

                        5．2．1初期：恶寒发热，咳吐白色粘痰，胸痛，咳时加重。舌苔薄黄或薄白，脉浮滑数。

                        5．2．2成痈期：高热寒战，继则壮热不寒，汗出烦渴，咳呛气急，咯痰黄浊，胸满痛，转侧不利。舌质红，苔黄腻，脉滑数有力。

                        5．2. 3溃脓期：咳吐脓血，状如米粥，量多腥臭，胸满，心烦懊依。舌质红绛，苔黄腻，脉滑数。

                        5．2．4恢复期：热退咳减，脓血痰减少，胸胁隐痛，气短神疲，自汗盗汗，低热。舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。

                        5.3疗效评定

                        5．3．1治愈：症状及体征消失，实验室检查恢复正常。

                        5．3．2好转：症状及体征明显减轻，肺部病灶部分吸收，或脓腔范围缩小。

                        5．3．3未愈：症状及体征未见改善。

                        6肺痨的诊断依据、证候分类、疗效评定

                        肺痨系由感染“瘵虫”所致的肺部慢性消耗性传染性疾患。可见咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦等主症。相当于肺结核。

                        6．1诊断依据

                        6．1．1初期仅感疲劳乏力，干咳，食欲不振，形体逐渐消瘦，病重者可出现咳（咯）血，潮热，颧红，盗汗，形体明显消瘦等症。

                        6．1．2常有与肺痨者密切接触史。

                        6．1．3病灶部位呼吸音减弱，或闻及支气管呼吸音及湿罗音。

                        6．1．4痰液涂片、浓缩或培养，结核菌多呈阳性。

                        6．1．5血沉增快

                        6．1．6结核菌素皮试呈强阳性。

                        6．1. 7X线摄片示肺部可见结核病灶。必要时可作X线断层摄片。

                        6．2证候分类

                        6．2．1肺阴亏虚：干咳，痰少粘白，或带血丝，口干咽燥。舌质红，苔薄，脉细带数。

                        6．2.

                        2阴虚火旺：咳呛气急，咯血，痰少粘白或黄，口干咽燥，午后颧红，潮热，骨蒸，盗汗。舌红或绛，苔薄黄或剥，脉弦细数。

                        6．2．3气阴两虚：咳嗽气短，咯痰清稀，偶有咯血，神疲乏力，自汗盗汗，或食少腹胀，便溏。舌质红嫩，苔薄，脉弱而数。

                        6．2.

                        4阴阳两虚：咳逆喘息，痰呈泡沫状或夹血，形寒自汗，声嘶音哑，形体消瘦。或伴有浮肿、腹泻等症。舌质淡而少津，苔光剥，脉微数或虚大无力。

                      &bsp; 6．3疗效评定

                        6．3．1治愈：症状消失，肺部病灶吸收钙化，痰菌检查转阴。

                        6．3．2好转：症状改善，肺部病灶部分吸收。

                        6．3．3未愈：症状及病灶无变化。

                        7咯血的诊断依据、证候分类、疗效评定

                        咯血是肺络受伤，血溢脉外，以咳嗽，咯血，或痰中带血等为主要表现。多见于支气管扩张。

                        7．1诊断依据

                        7，1．1咯（咳）鲜红血，常呈泡沫状或与痰液混杂。

                        7．1．2多数患者有反复咯（咳）血史。

                        7．1．3胸部X线摄片，可无特异性改变。病变明显时可见蜂窝状或卷发样阴影。

                        7，1．4必要时作支气管碘油造影或支气管镜检查，可见柱状、囊状或混合型的扩张。

                        7．2证候分类

                        7．2．1肝火犯肺：咳呛气逆，咯（咳）血鲜红，胁痛善怒，面赤口苦。舌红苔黄，脉弦数。

                        7．2．2阴虚火旺：反复咯血，血色鲜红，干咳咽燥。舌红苔黄少津，脉细数。

                        7．2．3痰热壅肺：咯（咳）血量多，血色鲜红或夹有黄痰，或脓痰腥臭，心烦口渴。舌红苔黄腻，脉滑数。

                        7．2. 4气虚血瘀：反复咯（咳）血，血色淡红或夹紫黯血块，气短胸闷，易汗。舌淡或有紫色瘀斑，苔薄白，脉细涩。

                        7．3疗效评定

                        7．3．1治愈：咯（咳）血控制，症状消失，实验室检查正常。

                        7．3．2好转：咯（咳）血减少，症状改善。

                        7．3．3未愈：咯（咳）血无变化。

                        8悬饮的诊断依据、证侯分类、疗效评定

                        悬饮是指肺气不足，外邪乘虚侵袭，肺失宣通，胸络郁滞，气不布津，以致饮停胸胁，出现咳唾胸胁引痛，或见胁肋饱满。多见于渗出性胸膜炎。

                        8．1诊断依据

                        8. 1．1初期以咳唾胸胁引痛，或伴有恶寒发热为主症。发病缓急不一。

                        8．1．2积饮形成后，胸痛减轻，胸闷逐渐明显。重者有呼吸困难。

                        8．1．3积饮消退，可后遗胸胁疼痛，咳声不扬，少痰，迁延不已。

                        8．1．4少量积液时，患侧可闻及胸膜摩擦音。积液量多时病侧呼吸运动受限制，胸满隆起，肋间隙增宽。叩诊呈浊音或实音。

                        8．1．5血白细胞总数正常或偏高，血沉增快。

                        8．1．6胸部X线摄片检查，可见肋隔角变钝或消失。积液多者患侧有密度均匀致密阴影，纵隔向健侧移位。包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位改变而移动。超声波探查有积液。

                        8．1．7胸水常规检查呈透明黄色或微混，少数可呈血性；比重大于1.018，蛋白含量大于2.5％；细胞汁数以淋巴为主。胸水结核菌培养可为阳性。

                        8．2证候分类

                        8．2．1邪郁少阳：寒热往来，或恶寒发热，胸胁疼痛，咳嗽痰少。舌苔薄白或黄，脉弦数。

                        8. 2．2饮停胸胁：咳唾时胸胁引痛，转侧不利，偏卧于病侧则痛缓，肋间胀满，呼吸息促。舌苔薄白，脉象沉弦。

                        8. 2．3肺络不畅：胸胁疼痛，呼吸不畅，或有闷咳，迁延不已。百苔薄，脉弦细。

                        8．3疗效评定

                        8．3．1治愈：症状消失，胸腔积液吸收，实验检查正常。

                        8．3．2好转：症状明显改善，胸腔积液减少。

                        8．3．3未愈：症状、胸腔积液均未改善。

                        9喘病的诊断依据、证候分类、疗效评定

                        喘病是因久患肺系疾病或他脏病变影响，致肺气上逆，肃降无权，出现气短喘促，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧等症。多见于阻塞性肺气肿、肺原性心脏病、心肺功能不全等。

                        9．1诊断依据

                        9．1．1以气短喘促，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。

                        9．1．2多有慢性咳嗽，哮病，肺痨，心悸等疾病史，每遇外感及劳累而诱发。

                        9．1．3呈桶状胸。叩诊胸部呈过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移。肺呼吸音减低，可闻及干、湿性罗音或哮鸣音。或肝肿大、下肢浮肿、颈静脉怒张。

                        9．1．4合并感染者，白细胞总数及中性粒细胞可增高。必要时查血钾、钠、二氧化碳结合力及X线胸部摄片，心电图，心、肺功能测定，血气分析等。

                        9．2证候分类

                        9．2．1风寒束肺：喘急胸闷，咳嗽痰多清稀，伴有恶寒发热，头痛等症。舌苔薄白，脉浮紧。

                        9．2．2风热犯肺：喘促气粗，咳嗽痰黄而稠粘，心胸烦闷，口干而渴，可有发热恶风。舌边红，苔薄黄，脉浮数。

                        9．2．3痰湿蕴肺：喘咳胸闷，痰多易咯，痰粘或咯吐不爽，胸中窒闷，口腻，脘痞腹胀。舌质淡，舌苔白腻，脉弦滑。

                        9．2．4水气凌心：气喘息涌，痰多呈泡沫状，胸满不能平卧，肢体浮肿，心悸怔忡，尿少肢冷，舌苔白滑，脉弦细数。

                        9．2．5肺脾两虚：喘息短促无力，语声低微，自汗心悸，面色白，神疲乏力，食少便塘，舌淡苔少，脉弱。或口干咽燥，舌红，脉细。

                        9．2．6肺肾两虚：喘促日久，心悸怔忡，动则喘咳，气不接续，胸闷如窒，不能平卧，痰多而粘，或心烦不寐，唇甲紫绀。舌质紫或舌红苔少，脉微疾或结、代。

                        9．3疗效评定

                        9．3．1治愈：喘息及其它症状消失，实验室检查明显好转。

                        9．3．2好转：喘息及其它症状好转，实验室检查有改善。

                        9．3．3未愈：主症未改善或恶化者。

                        10哮病的诊断依据、证侯分类、疗效评定

                        哮病系宿痰伏肺，因外邪、饮食、情志、劳倦等因素，致气滞痰阻，气道挛急、狭窄而发病。以发作性喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则喘息不得平卧为主要表现。相当于支气管哮喘、喘息性支气管炎。

                        10．1诊断依据

                        10．11发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或口唇指甲紫钳。

                        10．1．2呈反复发作性。常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。

                        10．1．3有过敏史或家族史。

                        10．1．4两肺可闻及哮鸣音，或伴有湿罗音。

                        10．1．5血嗜酸性粒细胞可增高。

                        10．1．6痰液涂片可见嗜酸细胞。

                        10．1．7胸部X线检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿征。

                        10．2证候分类

                        10．2．1发作期

                        10．2．1、1冷哮：喉中哮鸣有声，胸膈满闷，咳痰稀白，面色晦滞。或有恶寒、发热、身痛。舌质淡，苔白滑，脉浮紧。

                        10．2．1．2热哮：喉中哮鸣如吼，气粗息涌，胸膈烦闷，呛咳阵作，痰黄粘稠，面红，伴有发热、心烦口渴。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

                        10．2．1．3虚哮：反复发作，甚者持续喘哮，咯痰无力，声低气短，动则尤甚，唇爪甲紫绀。舌质紫暗，脉弱。

                        10．2．2缓解期

                        10．2．2．1肺气亏虚：平素自汗，怕风，常易感冒，每因气候变化而诱发。发病前喷嚏频作，鼻塞流清涕。舌苔薄白，脉濡。

                        10．2．2. 2脾气亏虚：平素痰多，倦怠无力，食少便溏，每因饮食失当而引发。舌苔薄白，脉细缓。

                        10，2．2．3肾气亏虚：平素气息短促，动则为甚。腰酸腿软，脑转耳鸣，不耐劳累，下肢欠温，小便清长。舌淡，脉沉细。

                        10. 3疗效评定

                        10．3．1治愈：哮喘控制，哮鸣音消失。

                        10，3．2好转：哮喘缓解，或发作次数减少。

                        10．3．3未愈：症状无变化。

                        11胃脘痛的诊断依据、证侯分类、疗效评定

                        胃脘痛系因胃气郁滞，气血不畅所致。临床以上腹部近心窝处经常发生疼痛为主症。多见于胃、十二指肠炎症、溃疡、痉挛等疾病。

                        11．1诊断依据

                        11．1．1胃脘部疼痛，常伴痞闷或胀满、嗳气、泛酸、嘈杂、恶心呕吐等症。

                        11．1．2发病常与情志不畅、饮食不节、劳累、受寒等因素有关。

                        11．1．3上消化道钡餐X线检查、纤维胃镜及组织病理活检等，可见胃、十二指肠粘膜炎症、溃疡等病变。

                        11．1．4大便或呕吐物隐血试验强阳性者，提示并发消化道出血。

                        11．1．5 B超、肝功能、胆道X线造影有助于鉴别诊断。

                        11．2证候分类

                        11．2，1肝胃气滞：胃脘痞胀疼痛或攻窜胁背，嗳气频作。苔薄白，脉弦。

                        11．2．2寒邪犯胃：胃脘冷痛暴作，呕吐清水痰涎，畏寒喜暖，口不渴。苔白，脉弦紧。

                        11．2，3胃热炽盛：胃痛急迫或痞满胀痛，嘈杂吐酸，心烦，口苦或粘。舌质红，苔黄或腻，脉数。

                        11．2．4食滞胃肠：胃脘胀痛，嗳腐吞酸或呕吐不消化食物，吐后痛缓。苔厚腻，脉滑或实。

                        11．2．5瘀阻胃络：胃痛较剧，痛如针刺或刀割，痛有定处，拒按，或大便色黑。舌质紫暗，脉涩。

                        11．2．6胃阴亏虚：胃痛隐作，灼热不适，嘈杂似饥，食少口干，大便干燥。舌红少津，脉细数。。

                        11．2．7脾胃虚寒：胃痛绵绵，空腹为甚，得食则缓，喜热喜按，泛吐清水，神倦乏力，手足不温，大便多溏。舌质淡，脉沉细。

                        11．3疗效评定

                        11．3．1治愈：胃脘痛及其它症状消失，X线钡餐造影或胃镜检查正常。

                        11．3．2好转：胃痛缓解，发作次数减少，其他症状减轻，X线钡餐造影或胃镜检查有好转。

                        11．3．3未愈：症状无改善，X线钡餐造影或胃镜检查无变化。

                        12噎膈的诊断依据、证侯分类、疗效评定

                      nbsp; 噎膈系因痰气交阻，或痰瘀阻滞，致胃失和降，出现饮食梗噎难下，或食入即吐为主要临床表现的病症。多见于食道、贲门部疾病。

                        12．1诊断依据

                        12．1．1吞咽食物时，自觉胸骨后有梗噎难下之感。

                        12．1．2久则饮食难下，甚则食入即吐，夹有痰涎，形体逐渐消瘦。

                        12．1．3上消化道钡餐x线检查可显示食道或贲门部痉挛、狭窄、肿瘤等病变。

                        12．1．4食道镜检作组织病理活检，或食道脱落细胞检查，可明确病变部位及性质。

                        12．2证候分类

                        12．2．1痰气阻膈：吞咽梗噎，胸膈痞满，泛吐痰涎，病情可随情绪变化而增减。苔薄腻，脉弦滑。

                        12．2．2瘀血阻膈；饮食难下，食入即吐，吐出物如赤豆汁，胸膈疼痛，肌肤枯燥，形体消瘦。舌质红有紫点、紫斑，脉细涩。

                        12．2．3津亏热结：食入格拒不下，入而复出，形体消瘦，口干咽燥，大便干结，五心烦热。舌质光红少津，脉细弦数。

                        12．2．4气虚阳微：水饮不下，泛吐多量粘液白沫，形瘦神衰，畏寒肢冷，面浮足肿。舌质淡紫，苔白滑，脉弱。

                        12．3疗效评定

                        12．3．1治愈：临床症状消失，钡餐X线透视、摄片或食道镜检查恢复正常。

                        12．3．2好转：临床症状改善，X线钡餐摄片或食道镜检查明显好转。

                        12．3．3未愈：临床症状及体征均无改善或恶化。

                        13呕吐的诊断依据、证候分类、疗效评定

                        呕吐系因胃失和降，胃气上逆，而出现以胃内容物从口吐出为主要临床表现的病症。

                        13．1诊断依据

                        13．1.1呕吐食物残渣，或清水痰涎，或黄绿色液体，甚则兼夹少许血丝，一日数次不等，持续或反复发作。

                        13．1．2伴有恶心，纳谷减少，胸脘痞胀，或胁肋疼痛。

                        13，1．3多有骤感寒凉，暴伤饮食，劳倦过度及情志刺激等诱发因素。或有服用化学制品药物，误食毒物史。

                        13．1．4上腹部压痛或有振水声。肠鸣音增强或减弱。

                        13．1．5呕吐控制后，胃肠X线摄片及内窥镜检查可明确病变部位及性质。

                        13．1．6血查肝、肾功能，电解质，血气分析，B超探查肝、胆、胰等有助于鉴别诊断。

                        13．2证候分类

                        13．2．1寒邪犯胃：呕吐食物残渣，量多如喷，胸脘满闷，可伴有恶寒发热，头身疼痛。苔白腻，脉浮滑。

                        13．2．2食滞胃肠：呕吐酸腐食物，吐出为快，大便秘结或秽臭不爽，嗳气厌食，脘痞腹胀。苔厚腻或垢，脉滑或沉实。

                        13．2．3痰饮停胃：呕吐清水痰涎，脘闷痞满，口干不欲饮，饮水则吐，或头眩心悸。苔白滑或腻，脉弦滑。

                        13．2．4肝气犯胃：呕吐泛酸，口苦嗳气，脘胁烦闷不适，嘈杂。舌边红，苔薄腻或微黄，脉弦。

                        13．2．5脾胃虚寒：呕吐反复，迁延日久，劳累过度或饮食不慎即发。神疲倦怠，胃脘隐痛，喜暖喜按，畏寒肢冷，面色huang(恍)白。舌质淡或胖，苔薄白，脉弱。

                        13．2．6胃阴亏虚：时时干呕，呕吐少量食物粘液，反复发作。胃脘嘈杂，饥不欲食，口燥咽干，大便干结。舌红少津，脉细数。

                        13．3疗效评定

                        13．3．1治愈：呕吐控制，症状消失，实验室检查正常。

                        13．3．2好转：呕吐次数减少，或间歇时间延长，部分症状消失，实验室检查有改善。

                        13．3．3未愈：症状无改善或加重。